Alerta: Importantes actualizaciones sobre el coronavirus.

Las siguientes secciones han sido añadidas o actualizadas en las últimas 24 horas: Transmisión y Equipo de protección personal (EPI) para uso oftálmico.

La Academia Americana de Oftalmología está compartiendo importante información oftalmológica específica relacionada con el nuevo coronavirus, conocido como coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), que anteriormente se conocía con el nombre provisional de 2019-nCoV. El virus altamente contagioso puede causar una grave enfermedad respiratoria conocida como COVID-19.

Esta página es obra principalmente de James Chodosh, MD, MPH, con la colaboración de Gary N. Holland, MD y Steven Yeh, MD.

Lo que necesita saber

  • Varios informes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis y posiblemente ser transmitido por contacto de aerosoles con la conjuntiva.
  • Los pacientes que llegan a las consultas oftalmológicas por conjuntivitis que también tienen fiebre y síntomas respiratorios como tos y dificultad para respirar, y que hayan viajado recientemente al extranjero, en particular a zonas con brotes conocidos (China, Irán, Italia, Japón y Corea del Sur), o con familiares que han regresado recientemente de uno de estos países, podrían presentar casos de COVID-19.
  • La Academia Americana de Oftalmología (American Academy of Ophthalmology) y los funcionarios federales recomiendan la protección de la boca, la nariz y los ojos cuando se atiende a pacientes potencialmente infectados por el SARS-CoV-2.
  • El virus que provoca el COVID-19 es muy probablemente susceptible a los mismos desinfectantes a base de alcohol y lejía que los oftalmólogos usan comúnmente para desinfectar los instrumentos oftálmicos y los muebles de las consultas. Para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, se recomiendan las mismas prácticas de desinfección ya utilizadas para prevenir la propagación en la consulta de otros patógenos virales antes y después de cada encuentro con el paciente.

ACTUALIZADO Transmisión

El conocimiento actual sobre cómo se propaga el COVID-19 se basa en gran medida en lo que se conoce sobre otros coronavirus similares. Se cree que el virus se propaga principalmente de persona a persona a través de las gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda. También podría propagarse si las personas tocan un objeto o una superficie con el virus presente de una persona infectada, y luego se tocan la boca, la nariz o los ojos. También se ha encontrado ARN viral en muestras de heces de pacientes infectados, lo que aumenta la posibilidad de transmisión por la vía fecal/oral.

Las pruebas existentes sugieren que el SARS-CoV-2 también puede propagarse por transmisión asintomática. Un informe del 21 de febrero en JAMA detalla un caso de un portador asintomático que posiblemente infectó a 5 miembros de la familia a pesar de tener hallazgos normales en una tomografía computarizada (TC) de tórax. En un brote en un centro de enfermería especializada de cuidados a largo plazo en el condado de King, Washington, el 30% de los residentes dieron positivo para el SARS-CoV-2; la mitad de ellos eran asintomáticos el día de la prueba. En otro estudio realizado en China, la tasa de transmisión de las personas con infecciones “indocumentadas” (asintomáticas o sintomáticas pero que no cumplían los criterios de las pruebas) fue menor pero aún así significativa, con una tasa de transmisión estimada de aproximadamente la mitad de la de las personas con síntomas clásicos. Dado que las infecciones indocumentadas son más comunes de lo que pueden explicar los niveles actuales de las pruebas, pueden servir de mayor fuente de transmisión que las de los portadores sintomáticos que han dado positivo. La duración media de la excreción del virus en un estudio de 191 pacientes hospitalizados positivos a la COVID-19 en China fue de 20 días; la duración más larga observada fue de 37 días. El Dr. Li Wenliang, el oftalmólogo denunciante que hizo sonar las alarmas iniciales del coronavirus, y que posteriormente murió a causa de la enfermedad, creía que estaba infectado por un paciente asintomático con glaucoma. La suma de estos informes indica que la transmisión asintomática es un motivo importante de preocupación.

La contaminación ambiental por el SARS-CoV-2 es otro motivo de preocupación. En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, los científicos pudieron detectar el SAR-CoV-2 viable en aerosoles hasta 3 horas después de la aerosolización en un montaje experimental que carecía de toda ventilación, y que no reflejaba necesariamente el comportamiento del virus en condiciones reales. El estudio también encontró que el virus infeccioso podía sobrevivir hasta 24 horas en el cartón, hasta 4 horas en el cobre, y hasta 2 a 3 días en el plástico y el acero inoxidable. En otro estudio del CDC sobre los recientes brotes de COVID-19 en cruceros, se identificó el ARN del SARS-CoV-2 (que no necesariamente indica un virus infeccioso) en varias superficies de los camarotes de los pasajeros que dieron positivo hasta 17 días después de haber desembarcado del barco.

En un nuevo informe de la Universidad de Nebraska, los autores utilizaron la RT-PCR para analizar el aire, los artículos personales y las superficies ambientales para detectar el SARS-CoV-2 en las habitaciones del hospital de los pacientes con COVID-19. Encontraron evidencia de ARN viral en todas las habitaciones, incluso en los alféizares de las ventanas y en el aire. Sin embargo, el virus infeccioso no pudo ser cultivado de los colectores del aire. Estos datos enfatizan la necesidad de usar meticulosamente el equipo de protección personal (EPI), según las directrices locales, y de mantenerse vigilantes en el lavado de manos y la desinfección de las superficies y materiales posiblemente contaminados por las secreciones respiratorias de los pacientes infectados.

ACTUALIZADO Equipo de protección personal (EPI) para uso oftálmico

Existe una gran controversia sobre lo que constituye un EPI apropiado para los oftalmólogos que realizan exámenes oftalmológicos, en particular en lo que respecta al uso de máscaras. Los informes de muertes de oftalmólogos y otorrinolaringólogos en China e Italia, los nuevos datos sobre contaminación por virus ambientales y la mayor conciencia de la propagación asintomática y presintomática de nuevas infecciones favorecen el uso de máscaras. Sin embargo, la escasez mundial de EPI y las preocupaciones sobre la eficacia de la mascarilla con el uso y la reutilización prolongados han limitado hasta ahora la adopción generalizada. En consecuencia, la orientación de los hospitales de los Estados Unidos ha variado desde prohibir a los médicos el uso de mascarillas excepto en interacciones de alto riesgo, presumiblemente por temor a la escasez, hasta ordenar a todo el personal hospitalario el uso de mascarillas quirúrgicas o N-95. La Academia se basa en la orientación de los expertos de los CDC en lo que respecta a las indicaciones para el uso y la reutilización prolongada de las mascarillas. El uso de máscaras durante los exámenes oftalmológicos es un tema que evoluciona rápidamente y nuestros editores actualizarán esta página a medida que surjan nuevas recomendaciones. .

Opciones de tratamiento y vacunas

En este momento, no existe una vacuna para prevenir la infección, pero el 5 de marzo, las pruebas de la vacuna contra el coronavirus basada en ARN mensajero comenzaron en el Kaiser Permanente Washington Health Research Institute en Seattle, y en el Emory Children’s Center en Decatur. Ambas instituciones son miembros del Consorcio de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas, una red de ensayos clínicos apoyada por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID).

Actualmente, no hay agentes probados para la profilaxis o la terapia del SARS-CoV-2. Un medicamento en investigación, el remdesivir, ha demostrado actividad in vitro y actualmente está en ensayos clínicos. La cloroquina y la hidroxicoloquina son agentes orales aprobados para el paludismo y los trastornos autoinmunes, respectivamente. Ambos medicamentos se mostraron útiles en ensayos no aleatorios y se están estudiando más a fondo para evaluar su seguridad y eficacia en el tratamiento de COVID-19. Puede obtenerse más información sobre los avances en el tratamiento de COVID-19 con estos agentes en los CDC. También hay esfuerzos incipientes para utilizar como terapia los sueros de los supervivientes de COVID-19.

 

Uso de la cloroquina y la hidroxicloroquina

La Academia Americana de Oftalmología no tiene ninguna opinión sobre el uso de la cloroquina o la hidroxicloroquina en los pacientes de COVID-19. Sin embargo, en una revisión de las directrices publicadas para el uso de estos 2 medicamentos como tratamiento para COVID-19, un grupo de trabajo* de la Asia-Pacific Vitreo-retina Society encontró que las dosis propuestas en muchos de los estudios en curso en todo el mundo excedían la dosis diaria máxima considerada segura para la terapia a largo plazo (generalmente <5mg/kg de peso real para la hidroxicloroquina) para enfermedades reumáticas y otras enfermedades crónicas (WF Mieler, MD, comunicación personal, 25 de marzo de 2020).

Se desconoce el riesgo de maculopatía irreversible a estas dosis más altas durante períodos cortos de tiempo. Se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de toxicidad macular antes de iniciar la terapia. Además, también se desconoce la necesidad de un examen de fondo de ojo o de un diagnóstico por imágenes en los casos de dosis altas durante un período relativamente corto. Hasta que se sepa más acerca de la toxicidad asociada con los regímenes actuales, las decisiones deben adoptarse de manera individual, teniendo en cuenta cualquier enfermedad retiniana preexistente. Como en todos los casos, la Academia insta a los oftalmólogos a que tomen decisiones guiadas por las pruebas científicas disponibles.
* Ruamviboonsuk P, Lai T, Chang A, Lai C, Mieler W, Lam D

Antecedentes

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN de una sola cadena que causa el COVID-19. Aunque no parece muy probable que el virus cause muertes como el coronavirus del SARS o el coronavirus del MERS, ya se ha producido un número significativo de muertes a nivel mundial. Ha habido numerosos informes mundiales de infecciones, incluso en los Estados Unidos.

Los pacientes suelen presentar enfermedades respiratorias, como fiebre, tos y dificultad para respirar; también se ha notificado la presencia de conjuntivitis. Las complicaciones graves incluyen la neumonía. Los síntomas pueden aparecer tanto 2 días después o hasta 14 días después de la exposición. Un estudio del 10 de marzo en los Annals of Internal Medicine demostró que el período de incubación promedio para el SARS-CoV-2 era de 5 a 7 días. Más del 97% de los que desarrollaron síntomas lo hicieron dentro de los 11,5 días después de la exposición, hallazgos que respaldan aún más las actuales recomendaciones de cuarentena de 14 días.

(La aerosolización es el proceso o acto de convertir cierta sustancia física en la forma de partículas pequeñas y suficientemente ligeras para ser transportadas en el aire, es decir, en un aerosol. El término se usa a menudo en medicina para referirse específicamente a la producción de partículas transportadas por el aire que contienen virus infecciosos o bacterias. Se dice que el organismo infeccioso es aerosolizado. Esto puede ocurrir cuando un individuo infectado tose, estornuda exhala, o vomita).

La oftalmología está implicada

Dos informes recientes sugieren que el virus puede causar conjuntivitis. Por lo tanto, es posible que el SARS-CoV-2 se transmita por contacto de aerosol con la conjuntiva.

  • En un estudio de la Revista de Virología Médica de 30 pacientes hospitalizados por COVID-19 en China, 1 tenía conjuntivitis. Ese paciente -y no los otros 29- tenía SARS-CoV-2 en sus secreciones oculares. Esto sugiere que el SARS-CoV-2 puede infectar la conjuntiva y causar conjuntivitis, y las partículas de virus estar presentes en las secreciones oculares.
  • En este estudio más amplio publicado en el New England Journal of Medicine, los investigadores documentaron “congestión de la conjuntiva” en 9 de 1.099 pacientes (0,8%) con COVID-19 confirmado por el laboratorio de 30 hospitales de toda China.

Si bien parece que la conjuntivitis es un evento poco común en lo que se refiere a COVID-19, otras formas de conjuntivitis son comunes. Los pacientes afectados se presentan con frecuencia en las clínicas oftalmológicas o en las Urgencias. Eso aumenta la probabilidad de que los oftalmólogos sean los primeros en evaluar a los pacientes posiblemente infectados con COVID-19.

Por lo tanto, se recomienda proteger la boca, la nariz (por ejemplo, una mascarilla N-95) y los ojos (por ejemplo, gafas o protector) cuando se atiende a pacientes potencialmente infectados con COVID-19. Además, los protectores para lámpara de hendidura (por ejemplo, aquí) son útiles para proteger tanto a los trabajadores sanitarios como a los pacientes con enfermedades respiratorias.

Preguntas que debe hacer para identificar a los pacientes con posible exposición al SARS-CoV-2

  • ¿Tiene su paciente fiebre o síntomas respiratorios?
  • ¿Ha viajado su paciente o sus familiares recientemente? Los indicadores de alerta incluyen viajes internacionales a países como China, Irán, Italia, Japón y Corea del Sur, y viajes nacionales a estados con un alto número de pacientes infectados (por ejemplo, Washington, California, Nueva York)

Protocolos recomendados cuando se programe o se vea a los pacientes

  • Cuando llame por teléfono para recordar las visitas, pida que se reprogramen las citas para los pacientes con problemas oftalmológicos no urgentes que tengan enfermedades respiratorias, fiebre o que hayan regresado de una zona de alto riesgo en las últimas dos semanas.
  • Si la organización del consultorio lo permite, se debe preguntar a los pacientes que acuden a una cita, antes de entrar en la sala de espera, si tienen enfermedades respiratorias y si ellos o un familiar han viajado a una zona de alto riesgo en los últimos 14 días. Si responden afirmativamente a cualquiera de las dos preguntas, deben ser enviados a casa y se les debe decir que hablen con su médico de cabecera.
  • Mantenga la sala de espera lo más vacía posible y, en la medida de lo prudente, reduzca las visitas de los pacientes más vulnerables.
  • Si un paciente con una infección conocida por COVID-19 necesita atención oftalmológica urgente, debe ser enviado a un hospital o centro equipado para tratar la infección por COVID-19 y las afecciones oculares urgentes, idealmente en un entorno hospitalario bajo condiciones de control de infecciones hospitalarias.
  • Se recomienda el uso de barreras en lámparas de hendidura o pantallas de respiración disponibles en el mercado, ya que pueden proporcionar una medida de protección adicional contra el virus. Sin embargo, esas barreras no impiden la contaminación del equipo y las superficies del lado del paciente, que pueden ser tocadas por el personal y otros pacientes y provocar la transmisión. Las barreras de fabricación casera pueden ser más difíciles de esterilizar y podrían ser una fuente de contaminación. En general, las barreras no sustituyen una limpieza cuidadosa del equipo entre paciente y paciente ni pedir a los pacientes que tosan, estornuden o tengan síntomas gripales que lleven máscaras durante el examen.
  • Para reducir aún más el riesgo de transmisión de virus, los oftalmólogos deben informar a sus pacientes de que hablen lo menos posible durante el examen con lámpara de hendidura, y pedirles que también se abstengan de hablar.

Recomendaciones de limpieza y desinfección ambiental

Las habitaciones y los instrumentos deben ser desinfectados a fondo después de cada cita con un paciente. Usar guantes desechables cuando se limpien y desinfecten las superficies. Las lámparas de hendidura, incluidos los controles y los protectores respiratorios que las acompañan, deben ser desinfectadas, especialmente donde los pacientes pongan sus manos y cara. Las recomendaciones actuales de los CDC para los desinfectantes específicos de COVID-19 incluyen:

  • lejía doméstica diluida (5 cucharadas de lejía por cada 4 litros de agua)
  • soluciones de alcohol con al menos un 70% de alcohol.
  • Los desinfectantes domésticos comunes registrados por la EPA que se recomiendan actualmente para su uso contra el SARS-CoV-2 incluyen productos de la marca Clorox (por ejemplo, toallitas desinfectantes, limpiador de superficies múltiples + blanqueador, limpiador de limpieza + blanqueador), productos de la marca Lysol (por ejemplo, rociador desinfectante profesional, limpiador de superficies múltiples limpio y fresco), toallitas desinfectantes de superficies profesionales Purell y más. Una lista completa de productos antimicrobianos que se espera sean eficaces contra COVID-19, basada en datos sobre virus más difíciles de matar, está disponible en línea.

 

Servicios de telemedicina

El CMS y el HHS han permitido la expansión del uso de los servicios de telesalud durante la crisis sanitaria del COVID-19. De acuerdo con CMS, esta opción de servicios se aplica tanto si los pacientes tienen síntomas de COVID-19 como si no. Hay 3 opciones para la telesalud y otros servicios de tecnología basada en las comunicaciones: servicios telefónicos, consulta por Internet o examen de telemedicina. Para obtener información completa y actualizada, visite la página de la Academia de Codificación de Llamadas Telefónicas, Internet y Consultas de Telesalud.

Orientación provisional para el triage de pacientes de oftalmología

Situación clínica
Gestión de los pacientes / Precauciones
1. Cita rutinaria o urgente de oftalmología, el paciente no tiene síntomas de enfermedad respiratoria, ni fiebre, ni factores de riesgo de COVID-19
  • Precauciones estándar* solamente.
  • Es conveniente tener la precaución de no hablar durante los exámenes biomicroscópicos con lámpara de hendidura..
  • La máscara, la bata y los guantes no son necesarios ni para el paciente ni para el médico.
  • Hay que considerar la posibilidad de posponer las citas oftalmológica rutinarias.
2. Problema oftalmológico no urgente en un paciente con síntomas de enfermedad respiratoria, pero sin fiebre u otros factores de riesgo de COVID-19
  • Con contacto telefónico antes de la cita, pedir que el paciente no vaya a la clínica y reprogramar la cita.
  • Para los pacientes que vayan a la clínica, pídales que vuelvan a casa y reprograme la cita..
3. Problema oftalmológico urgente en un paciente con síntomas de enfermedad respiratoria, pero sin fiebre u otro factor de riesgo de COVID-19
  • El paciente puede ser examinado en la clínica oftalmológica.
  • El paciente deberá ser examinado inmediatamente y se le pedirá que use una mascara. El oftalmólogo y el personal sanitario que lo atienden necesitan usar mascarillas protectoras.
  • Se recomiendan batas, guantes y protección ocular. Se debe usar una mascarilla N95 si se prevé un procedimiento que dará lugar a un virus en aerosol.
  • Hay que limpiar el consultorio después de cada consulta.
4. Cualquier paciente con alto riesgo de contraer COVID-19
  • El paciente debe ser enviado a Urgencias o a otro centro hospitalario equipado para evaluar y manejar el COVID-19.
  • Si el paciente tiene un problema ocular urgente basado en la evidencia, el centro tendría que estar equipado para proporcionar atención oftalmológica en un entorno hospitalario.
  • Si se confirma la infección por SARS-CoV-2, deben seguirse las directrices de los CDC (o del hospital) para el cuidado de los pacientes con sospecha de COVID-19 para la adecuación del centro de salud y el control de la infección.
  • La atención oftalmológica tiene que darse en un entorno hospitalario. Las precauciones por la posible transmisión a los oftalmólogos incluyen el uso de una mascarilla protectora, una bata y una protección ocular (protector facial o gafas).
5. Pacientes con COVID-19 documentado (o persona sospechosa) que se deriva para evaluación y manejo de un problema ocular
  • El paciente debe permanecer en el hospital.
  • Determinar si el problema ocular es urgente sobre la base de la evidencia y, en caso afirmativo, la evaluación y el tratamiento deben realizarse en el entorno hospitalario..
  • Si el paciente no está hospitalizado en el momento de la derivación, debe ser remitido a urgencias o a otro centro hospitalario equipado para gestionar tanto el COVID-19 como la atención oftalmológica..
  • Hay que seguir los protocolos de los CDC o del hospital para el cuidado de los pacientes con COVID-19.
  • Las precauciones para evitar la transmisión en los oftalmólogos en servicio incluyen el uso de una máscara N95, una bata y protección ocular (protección facial)..

Desinfección de la punta del tonómetro

El virus que causa el COVID-19 es un virus envuelto en lugar de un adenovirus, que es mucho más resistente al alcohol. Si una extremidad del tonómetro se limpia con alcohol y se seca al aire, la solución de alcohol al 70% será eficaz para desinfectar las puntas del tonómetro del SARS-CoV-2. Sin embargo, el alcohol no esteriliza de forma eficaz la punta contra los adenovirus. Utilice las puntas desechables de un solo uso de los tonómetros si están disponibles. Limpiar las puntas con hipoclorito diluido sigue siendo una práctica segura y aceptable.

Fuentes

WHO

CDC

Artículos pertinentes

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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