Discapacidad visual y alteraciones del estado de ánimo en las personas mayores

Discapacidad visual es un término que engloba a las personas ciegas y a las que tienen poca agudeza visual. Los factores que influyen en la discapacidad visual pueden ser la sensibilidad al contraste, la sensibilidad a la luz, la sensibilidad al deslumbramiento y la adaptación a la luz/ oscuridad.

La discapacidad visual puede incluir limitaciones funcionales afectadas por la pérdida de la visión; ceguera legal, la propia pérdida de visión, que se basa en la percepción de la propia capacidad visual de una persona; ceguera total; y disminución de la visión (dificultad para ver, incluso cuando se usan gafas o lentes de contacto).

Las personas mayores tienen un riesgo concreto de desarrollar pérdida de visión. Según la Federación Americana de Ciegos, 6,5 millones de estadounidenses mayores de 65 años tienen una discapacidad visual grave. Se pronostica que para 2030, las tasas de pérdida severa de la visión se duplicarán en conjunto con el envejecimiento de la población del país. Las 4 enfermedades oculares más comunes relacionadas con la edad son glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad (DMAE), retinopatía diabética y cataratas.

“Existe un alto riesgo de depresión en personas de todas las edades que están perdiendo o que han perdido su visión”, según Sharon Packer, MD, profesora clínica auxiliar de psiquiatría y ciencias del comportamiento, del Albert Einstein College of Medicine, Bronx, Nueva York.

Sin embargo, las personas mayores se encuentran en situación especial de riesgo. Entre las personas mayores con discapacidad visual, el 57,2% tiene riesgo de depresión leve o moderada, en comparación con el 43,5% de las personas sin pérdida de visión.

Pérdida gradual frente a pérdida repentina de visión

Es importante adoptar un enfoque basado en la longevidad para la discapacidad visual en la edad adulta. 

“El ciclo vital revela una compleja interrelación entre el envejecimiento, las influencias normativas de la edad (por ejemplo, la jubilación) y los sucesos no normativos”. 

La discapacidad visual en la vejez combina estos elementos con el suceso no normativo de discapacidad visual. Aunque podría esperarse la pérdida de visión, la pérdida repentina severa y duradera puede “ser una sorpresa” para muchas personas mayores. 

Tan difícil como puede ser la aparición repentina de pérdida visual, la progresión gradual presenta su propio conjunto de desafíos. Además de la depresión, las personas que corren el riesgo de perder la visión o que ya están experimentando una pérdida visual a menudo experimentan tasas más altas de ansiedad que las personas que ya han perdido la visión. “La anticipación es aún peor que el evento real”, dijo el Dr. Packer al Asesor de Psiquiatría.

La relación entre el declive sensorial y cognitivo

El estado de la visión “juega un papel cuando se trata de la conexión entre la función cognitiva y la competencia todos los días.” Esta vinculación está “generalmente en entredicho” mediante el proceso de envejecimiento y puede derivar en una dependencia de los demás y la transición a cuidados a largo plazo. La relación entre el estado de visión y las competencias para afrontar satisfactoriamente los desafíos diarios de la vida está atenuada por el estado cognitivo. El deterioro cognitivo relacionado con la edad puede tener un “impacto particularmente dramático” en las personas mayores con discapacidad visual porque ya tienen dificultades en sus competencias diarias.

Depresión reactiva

“Considero la depresión ante todo como una reacción comprensible por la imposibilidad de participar en actividades previamente valoradas”, dijo Barry Rovner, MD, profesor de psiquiatría y comportamiento humano, Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pensilvania.

“La disminución de la calidad de vida, las pérdidas funcionales, la pérdida de independencia, la impotencia y el aislamiento social contribuyen al impacto del deterioro visual en el individuo, con la depresión consiguiente”, dijo a Psychiatry Advisor .

Según el Dr. Rovner, la interacción entre la discapacidad visual y la depresión es un círculo vicioso.

“El proceso de discapacitación proporciona un marco útil para ilustrar el impacto de la depresión en la DMAE. Según este modelo, la enfermedad (DMAE) conduce a un deterioro (pérdida de visión), lo que causa limitaciones funcionales (como dificultad para leer), lo que, a su vez, provoca discapacidad (la incapacidad para administrar las finanzas, por ejemplo). La autonomía, aunque ciertamente se ve afectada por la discapacidad, también se ve afectada por factores psicológicos, como la depresión. Desde esta perspectiva, entonces, los pacientes con DMAE con depresión comórbida tienen dos fuentes de discapacidad que trabajan en sinergia para aumentar los efectos incapacitantes entre sí

Mejorar la visión tiene un impacto beneficioso en la depresión, dijo el Dr. Rovner. “Las tasas de depresión han disminuido en las personas mayores con degeneración macular desde la aparición del tratamiento anti-vascular del factor de crecimiento endotelial, que aumentó la agudeza visual y mejoró la salud mental en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con estos agentes, lo que sugiere que si conserva la visión, puedes ayudar con la depresión”. 

El Dr. Rovner describió un ensayo que él y sus colegas realizaron en adultos con DMAE y síntomas depresivos subsindrómicos. Los participantes fueron tratados con Activación Conductual (AC) o psicoterapia de apoyo. Ambos grupos también recibieron rehabilitación visual.

“En el grupo de AC, los terapeutas ocupacionales visitaron los hogares de los pacientes y crearon circunstancias ambientales para evitar la visión deteriorada, ayudar a los pacientes a reanudar sus actividades y encontrar nuevas actividades, e impulsar y reforzar comportamientos que eran nuevas formas de hacer las cosas”, explicó. En el grupo de psicoterapia de apoyo, los terapeutas ocupacionales que visitaban los hogares simplemente venían a brindar terapia de apoyo y hablar

“Descubrimos después de 4 meses que la tasa de depresión incidente fue del 12% en el grupo AC, en comparación con el 25% en el grupo de psicoterapia de apoyo”, informó. “Esto sugiere que el uso de la intervención psicológica y funcional mejoró la depresión y respalda la noción del modelo de depresión causada por la pérdida de la función”.

Efecto de los medicamentos psicotrópicos

Al tratar a pacientes con discapacidad visual, es imprescindible que los psiquiatras sean conscientes de que ciertos medicamentos psicotrópicos pueden tener efectos visuales adversos, advirtió el Dr. Packer.

Por ejemplo, el topiramato puede asociarse con síntomas oculares como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, que es “una emergencia médica que requiere atención inmediata por parte de un oftalmólogo o de un servicio de urgencias”. Destacó que el dolor ocular debe investigarse de inmediato.

Dosis más altas de tioridazina (> 600 mg / día) presentan un riesgo de retinosis pigmentaria, que es la causa hereditaria más común de pérdida visual.  “Obtener un historial familiar de enfermedades oculares y trastornos psiquiátricos puede ayudar a evitar estos peligros”, dijo el Dr. Packer.

Las dosis altas y el uso prolongado de otros antipsicóticos de primera generación, particularmente la clorpromazina, pueden estar asociados con la retinopatía y los antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos de primera generación y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar midriasis, aunque generalmente es transitoria. Sin embargo, en pacientes susceptibles, estos agentes pueden conducir al cierre angular, y los antidepresivos tricíclicos pueden causar visión borrosa transitoria. La clorpromazina puede causar pigmentación de varias estructuras oculares, y los antipsicóticos pueden promover cambios consistentes con cataratas. 

“El riesgo de cataratas es especialmente alto en los fumadores, y dado que muchas personas con esquizofrenia son fumadores, es especialmente importante estar muy atento a los efectos oculares”, advirtió el Dr. Packer.

Los efectos adicionales de los antipsicóticos, carbamazepina, topiramato y (raramente) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina incluyen distonías oculares. Además, la carbamazepina y el lorazepam pueden afectar la percepción del color y la discriminación de los contrastes. 

Identificación táctil de medicamentos

Debido a que muchas personas con discapacidad visual usan el tacto para identificar sus pastillas, es extremadamente importante alertar a la farmacia para que se avise al paciente en caso de una sustitución de medicamentos; por ejemplo, el uso de una píldora genérica en un envase en lugar de una píldora genérica de la misma dosis pero de una forma diferente, enfatizó el Dr. Packer.

Relató la historia de un paciente ciego cuya farmacia cambió la formulación genérica de un medicamento sin alertar al paciente. “Las nuevas píldoras del paciente tenían la forma de sus píldoras para el colesterol, y él estaba confundiendo las unas con las otras”, informó. “Me enteré porque era alguien que nunca había pedido una recarga anticipada, pero llamó, diciendo que se había quedado sin medicación a mediados de mes”.

Consejos para los psiquiatras que tratan a pacientes con problemas de visión

Derive a todos los pacientes con pérdida irreversible de la visión a una rehabilitación visual. El equipo de rehabilitación visual puede incluir un oftalmólogo, un especialista en rehabilitación, un terapeuta ocupacional, un profesor de rehabilitación, un especialista en orientación y movilidad y, posiblemente, un trabajador social o un consejero.

Considere la posibilidad de derivar a los pacientes para que reciban psicoterapia. Por ejemplo, la atención escalonada, que consiste en la espera vigilante, la autoayuda guiada basada en la terapia cognitivo-conductual, el tratamiento de resolución de problemas y la derivación a un médico de atención primaria, ha demostrado ser eficaz para mejorar la depresión y la ansiedad en las personas mayores con discapacidad visual. La terapia cognitivo-conductual (TCC) podría ser una intervención útil para la depresión en las personas mayores con discapacidad visual. La terapia de resolución de problemas (TRP) también se ha mostrado prometedora. También podría ser útil que los pacientes acudan a un psicoterapeuta para hablar de los problemas que les están afectando, dijo el Dr. Rovner.

Conclusión

Con el aumento del número de personas mayores que experimentan trastornos visuales y emocionales, es esencial desarrollar intervenciones eficaces.

“La atención integrada, un modelo que combina la psiquiatría y la medicina está a la vuelta de la esquina y se manifiesta muy promisoria cuando se analizan los tratamientos psiquiátricos para personas con poca agudeza visual”, dijo el Dr. Packer.

El Dr. Rovner añadió: “No se rinda ni caiga en el nihilismo terapéutico, pensando que la ceguera necesariamente lleva a la depresión”.

Hay muchas intervenciones útiles, y una vez que se aborden los problemas visuales, lo más probable es que la depresión también mejore.

 

Autora: Batya Swift Yasgur, MA, LSW

Imagen: parkinsonsdisease.net

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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