Ayudar a los pacientes que no responden a la terapia anti-VEGF

Un estudio rechaza la noción de “no respondedores” a la opción terapéutica.

Este artículo fue revisado por Saghar Bagheri, MD, PhD, y Demetrios G. Vavvas, MD, PhD.

Los fármacos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) reducen la pérdida de visión en pacientes con degeneración macular neovascular asociada a la edad (DMAE). Por ello, estos fármacos se han convertido en las principales terapias a las que recurren los oftalmólogos.

Sin embargo, un número considerable de pacientes no responde a esta terapia, o lo hace en un grado inadecuado. Se ha informado de que esos cálculos oscilan entre el 10% y el 50%, según el estudio, a pesar de recibir inyecciones mensuales de terapias anti-VEGF.

Un equipo de investigadores de Harvard no está de acuerdo con la idea de que hay un alto porcentaje de pacientes que no responden a la terapia anti-VEGF para la DMAE neovascular. De hecho, afirman que no hay pacientes que no respondan a la terapia anti-VEGF.

Sostienen que los denominados no respondedores responden en realidad, pero durante una duración más corta que la mayoría, según el investigador principal, Demetrios G. Vavvas, MD, PhD, profesor asociado de oftalmología, y el coautor, Saghar Bagheri, MD, PhD, becario de investigación clínica en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Departamento de Oftalmología, en la Harvard Medical School, en Boston.

Los investigadores señalaron que, en muchos pacientes, el efecto máximo del tratamiento anti-VEGF se produce antes de la evaluación estándar de la semana 4 y, por término medio, se produce a las 3 semanas después de la inyección.

Explican que los datos farmacocinéticos lo anticipaban. Por este motivo, el estudio de tolerabilidad y eficacia de fase 2 sobre el aumento de la dosis de ranibizumab (Lucentis, Genentech Inc) incluyó una cohorte de pacientes con dosis a intervalos de dos semanas.

Este estudio demostró que el intervalo de 2 semanas era tolerado y mostraba tendencias de resultados superiores en comparación con el intervalo más largo. Sin embargo, en el estudio de fase 3, sólo se probó la dosificación mensual por conveniencia.

El estudio PrONTO registró datos en las semanas 1, 2 y 4 después de la primera inyección de Lucentis (40 pacientes) e informó de que los niveles de agudeza visual eran similares a las 2 y 4 semanas. También informaron de que el estado del líquido subretiniano o intrarretiniano no era significativamente diferente desde el punto de vista estadístico entre estos puntos temporales (~30%-25% de los pacientes tenían líquido subretiniano).

Desgraciadamente, este estudio informó de los promedios de todos los pacientes y no informó de los detalles de la cohorte con líquido subretiniano persistente.

Un estudio farmacocinético anterior informó de que el intervalo de dosis óptimo es inferior a 4 semanas y más bien de 2 a 3 semanas.2 Este hallazgo fue confirmado por un reciente estudio quincenal de bevacizumab (Avastin, Genentech, Inc), que demostró que el 20% de los pacientes había mejorado el grosor macular central y el volumen macular total.

Ante la falta de consenso previo, los coautores Bagheri y Georgios Bontzos, MD, y sus colegas realizaron un estudio observacional multicéntrico que incluyó a 48 pacientes con DMAE neovascular; 25 pacientes no habían recibido tratamiento y el resto había sido tratado con ranibizumab (media de inyecciones previas, 8,5).

Todos los pacientes del estudio fueron tratados con ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL) y fueron examinados semanalmente durante 4 semanas mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral.

Los investigadores evaluaron el tiempo hasta la reducción máxima del grosor central de la retina (CRT) y la presencia de líquido sub e intrarretiniano. La principal medida de resultado fue el tiempo hasta la reducción máxima del grosor central de la retina (CRT) y del líquido intra y subretiniano, relató Bagheri.

Valor de las evaluaciones semanales
En el estudio participaron 19 hombres y 29 mujeres (edad media, 74 años). Curiosamente, durante la primera semana después de la inyección, 3 pacientes (6,3%) tuvieron el valor más pequeño de TRC, 11 pacientes (22,9%) tuvieron el valor más pequeño durante la segunda semana, y 17 pacientes (35,4%) tuvieron cada uno el valor más pequeño durante la tercera y la cuarta semana. Considerados en conjunto,

“Dos tercios (64,6%) alcanzaron la máxima reducción del grosor central de la retina (CRT) antes del intervalo estándar de 4 semanas”, subrayaron.

El análisis también mostró que el 20% de los pacientes que no recibieron tratamiento y el 34,8% de los pacientes que se sometieron a él tenían una TRC en la semana 4 que era realmente 35 mm más gruesa que el valor más bajo del grosor central de la retina (CRT) anterior.

El estudio demostró que el tiempo para alcanzar el valor más bajo del grosor central de la retina (CRT) no estaba asociado a la longitud axial, la edad, el estado del cristalino o el historial de inyecciones.

Los autores sospechan que la carga de la enfermedad y la eliminación del fármaco del ojo, más que el volumen ocular y la concentración intraocular del fármaco, pueden ser factores más determinantes de la duración del efecto del tratamiento anti-VEGF y del tiempo hasta una mayor respuesta estructural. Serán necesarios estudios invasivos con punción acuosa para determinar con mayor certeza la variabilidad de la respuesta al anti-VEGF.

Los puntos importantes de este estudio son que la dosis óptima podría ser inferior a 4 semanas para un porcentaje considerable de pacientes, y que la mayoría de los pacientes que se consideraban malos o no respondedores pueden considerarse respondedores si se les evalúa antes de la evaluación estándar de 4 semanas.

Los autores concluyen que estos resultados implican que con un régimen de dosificación actual de 4 semanas o más, existe un escape parcial de la supresión del VEGF para muchos pacientes, lo que puede tener implicaciones para la progresión de los componentes neovasculares y no neovasculares de la enfermedad.

Por último, la carga de la enfermedad parece impulsar la duración del tratamiento anti-VEGF más que el volumen ocular. Las limitaciones de este estudio son el reducido número de pacientes, la investigación de la respuesta estructural al tratamiento sin la descripción de los resultados visuales, y la corta duración del estudio. Los resultados se publicaron en Ophthalmology Retina.

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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