Dar malas noticias a los pacientes
Cuando los médicos carecen de la formación adecuada, dar malas noticias puede tener consecuencias negativas para los pacientes, las familias y los médicos. Se utilizó un cuestionario para determinar si era necesario un programa didáctico sobre cómo dar malas noticias en nuestra institución. Los resultados revelaron que el 91% de los encuestados consideraba que dar malas noticias era una habilidad muy importante, pero sólo el 40% consideraba que tenía la formación necesaria para darlas con eficacia. Se ofrece una breve revisión de los diferentes criterios para dar malas noticias y se aboga por la formación de los médicos en un modelo completo y estructurado.
Dar malas noticias es una de las tareas más desalentadoras a las que se enfrentan los médicos. Para muchos, su primera experiencia tiene que ver con pacientes a los que han conocido sólo unas horas. Además, se les pide que den la noticia con poca planificación o formación (1). Dada la naturaleza crítica de las malas noticias, es decir, «cualquier noticia que altere drástica y negativamente la visión del paciente sobre su futuro» (2), se comprende que no sea una receta para el éxito.
Históricamente, la educación médica ha dado más valor a la destreza profesional que a las habilidades de comunicación. Esto hace que los médicos no estén preparados para la complejidad de la comunicación y la intensidad emocional de dar malas noticias (3). Los temores que tienen los médicos a la hora de dar malas noticias son, entre otros, que se les culpe, que se produzca una reacción, que se exprese la emoción, que no se conozcan todas las respuestas, que se tenga miedo a lo desconocido y a lo no enseñado, y que se tenga miedo personal a la enfermedad y a la muerte (2). Esto puede llevar a los médicos a desvincularse emocionalmente de sus pacientes (1). Además, las malas noticias dadas de forma inadecuada o insensible pueden perjudicar la adaptación a largo plazo de los pacientes y los familiares a las consecuencias de esas noticias (4).
ESTRATEGIAS PARA COMUNICAR MALAS NOTICIAS.
En vista de los resultados negativos de dar malas noticias tanto para el paciente como para el médico, es necesario formar a los médicos en la comunicación de malas noticias. La mejor formación adoptará un enfoque centrado en el paciente que incluya a su familia. Un enfoque centrado en el paciente y la familia no sólo mantiene al paciente en el centro (5), sino que también se ha demostrado que produce la mayor satisfacción del paciente y hace que el médico sea percibido como emocional, disponible, expresivo de esperanza y no dominante (6).
En un enfoque centrado en el paciente y la familia, el médico transmite la información según las necesidades del paciente y su familia. La identificación de estas necesidades tiene en cuenta las creencias y prácticas culturales, espirituales y religiosas de la familia (7). Al transmitir la información a la luz de estas necesidades, el médico comprueba la comprensión y demuestra empatía. Esto contrasta con el enfoque centrado en la emoción, que se caracteriza por que el médico enfatiza la tristeza del mensaje y demuestra un exceso de empatía y simpatía. Este enfoque es el que menos esperanza produce y dificulta el intercambio adecuado de información (6).
Además, la mejor formación incluirá un protocolo para dar malas noticias (8). En la literatura se han propuesto y probado varios protocolos. Buckman ha escrito extensamente sobre este tema (2, 9, 10), incluyendo su libro de referencia de 1992, How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals (11). Sus criterios para dar malas noticias incluyen darlas en persona, averiguar cuánto sabe el paciente, compartir la información («alinearse»), asegurarse de que se entiende el mensaje, programar un compromiso y cumplirlo (2).
Fine propuso un protocolo con cinco fases. La fase 1, preparación, implica establecer un espacio adecuado, comunicar las limitaciones de tiempo, ser sensible a las necesidades del paciente, ser sensible a los valores culturales y religiosos, y ser específico sobre el objetivo. La fase 2, adquisición de información, incluye preguntar qué sabe el paciente, cuánto quiere saber y qué cree el paciente sobre su enfermedad. La fase 3, de intercambio de información, implica la reevaluación de la agenda y la enseñanza. La fase 4, recepción de la información, permite evaluar la recepción de la información, aclarar cualquier error de comunicación y manejar los desacuerdos con cortesía, mientras que la fase 5, respuesta, incluye identificar y reconocer la respuesta del paciente a la información y cerrar la entrevista (7).
Baile et al propusieron un protocolo que llamaron SPIKES (10): S, establecimiento de la entrevista; P, evaluación de la percepción del paciente; I, obtención de la invitación del paciente; K, aportación de conocimientos e información al paciente; E, tratamiento de las emociones del paciente con respuestas empáticas; y S, estrategia y resumen. VitalTalk (www.vitaltalk.org) utiliza el protocolo SPIKES e incorpora numerosos artículos y vídeos que describen e ilustran cada paso.
Rabow y McPhee también propusieron un modelo para dar malas noticias llamado ABCDE: A, preparación previa; B, construir un entorno/relación terapéutica; C, comunicar bien; D, tratar las reacciones del paciente y la familia; y E, fomentar y validar las emociones (12). Además, otros numerosos artículos publicados tratan de las habilidades de comunicación relacionadas con la notificación de malas noticias a los pacientes.
Otros factores que hay que tener en cuenta al dar malas noticias son el escenario físico y social y el mensaje (13). En concreto, el lugar debe ser tranquilo, cómodo y privado. En cuanto a la estructura, las malas noticias deben darse cuando sea conveniente para el paciente, sin interrupciones, con tiempo suficiente y en persona. Lo ideal es que los que reciban las malas noticias tengan la opción de estar acompañados por alguien de su red de apoyo. Con respecto al mensaje que se transmite, los médicos deben estar preparados, averiguar lo que el paciente ya sabe, transmitir alguna medida de esperanza, permitir la expresión emocional y las preguntas, y resumir la conversación. El mensaje debe transmitirse con empatía y respeto y en un lenguaje comprensible para el paciente, sin jerga médica ni terminología técnica.
Como se ha demostrado anteriormente, existen numerosos recursos para mejorar la capacidad de dar malas noticias, desde numerosos artículos publicados hasta herramientas en línea como VitalTalk. Sin embargo, no hay garantía de que el profesorado y los residentes utilicen estos recursos. Por ello, nos preguntamos si era necesaria una intervención didáctica en general.
ANÁLISIS DE NECESIDADES
Para subsanar esta deficiencia, administramos un cuestionario preliminar para recopilar información de referencia sobre las experiencias y actitudes de los médicos al dar malas noticias en nuestra institución. El cuestionario también se utilizó para evaluar la necesidad de una formación específica para mejorar las habilidades de comunicación relacionadas con la notificación de malas noticias y recopilar datos piloto para futuras investigaciones/intervenciones. El cuestionario se administró a 54 participantes (17 mujeres y 37 hombres) del Departamento de Cirugía del Baylor University Medical Center de Dallas. Treinta y cuatro de los encuestados eran residentes y 20 eran adjuntos.
Los resultados revelaron que el 93% de los encuestados consideraba que dar malas noticias era una habilidad muy importante y el 7% una habilidad algo importante; sin embargo, sólo el 43% de los encuestados consideraba que tenía la formación necesaria para dar esas noticias con eficacia. Además, el 85% consideraba que necesitaba formación adicional para ser eficaz a la hora de dar malas noticias. Del 85% de los participantes que consideraban que necesitaban formación adicional, el 59% eran residentes y el 26% eran adjuntos. No se observaron diferencias en la preparación declarada en función del sexo. Como se esperaba, los participantes con más experiencia (es decir, años en la profesión) dijeron sentirse mejor preparados para dar malas noticias que los que tenían menos experiencia.
DISCUSIÓN
En base a estos resultados, se ha hecho evidente la necesidad de implementar una intervención educativa para mejorar las habilidades de comunicación del profesorado y los residentes del Departamento de Cirugía. Para abordar este vacío en la formación, se ha iniciado un estudio de seguimiento para determinar la eficacia del enfoque ABDCE de Rabow y McPhee (12), con modificaciones y material adicional de otras fuentes, incluido VitalTalk. Además, el estudio incorpora el uso de pacientes estandarizados, tres escenarios diferentes de malas noticias, la grabación en vídeo de las interacciones y la retroalimentación individualizada. Si este enfoque tiene éxito, será la base de nuestra intervención educativa en todo el departamento.
La profesionalidad y las habilidades de comunicación interpersonal son dos de las seis competencias básicas exigidas por el Consejo de Acreditación de la Formación Médica Superior para todas las especialidades. A diferencia de otras competencias más concretas, como los conocimientos médicos, que pueden evaluarse con exámenes durante la formación, la evaluación de la profesionalidad y las habilidades de comunicación es más subjetiva y difícil. En lugar de continuar con la tradición de aprender implícitamente el profesionalismo observando cómo se comportan los asistentes en un entorno clínico, creemos que es necesario un aprendizaje explícito y estructurado a través de planes de estudio formales. Esperamos que, al incorporar la formación en habilidades de comunicación a nuestro plan de estudios de cirugía, los residentes y el personal se sientan mejor preparados para afrontar esta tarea de enormes proporciones.
Referencias
Traducción: Asociación Mácula Retina
Fuente
