Decidir el mejor régimen de tratamiento para pacientes con DMAE húmeda

El estándar farmacológico para el tratamiento de la DMAE húmeda es altamente efectivo: El conjunto de pruebas realizado en la última década demuestra que los agentes anti-VEGF pueden tratar eficazmente esta enfermedad. Sin embargo, la dificultad con la que se encuentran los especialistas en retina a menudo tiene que ver con la frecuencia del tratamiento, específicamente, si un paciente debe ser tratado mensualmente, a demanda (PRN) o a través de una estrategia de “tratar y extender” (TE).

TERAPIA MENSUAL

Los principales ensayos clínicos que evalúan la seguridad y eficacia de la terapia anti-VEGF para el tratamiento de la DMAE húmeda revelan que la terapia mensual es muy eficaz1-3. Sin embargo, no todos los pacientes requieren inyecciones mensuales, y las inyecciones innecesarias ponen a los pacientes en riesgo de complicaciones como la endoftalmitis y el desprendimiento de retina. Además, la carga que supone ir al hospital mensualmente es importante, en particular para los pacientes que necesitan que alguien los acompañe.

TERAPIA A DEMANDA

En el sentido más estricto, los regímenes de terapia a demanda requieren visitas mensuales en las que el paciente recibe tratamiento sólo si hay indicios de actividad de la enfermedad; en realidad, muchos pacientes no siguen este régimen de visitas y pueden acudir con menos frecuencia. Varios ensayos clínicos han demostrado que la terapia de terapia a demanda da lugar a una agudeza visual inferior en comparación con la terapia mensual4. Por lo tanto, a pesar de la posible disminución de la carga de tratamiento que ofrece este régimen, en general no trato a mis pacientes en base a terapia a demanda, aunque los pacientes que han estado estables e inactivos durante mucho tiempo pueden tener éxito con este criterio.

TRATAR Y EXTENDER LA TERAPIA

Cuando a un paciente se le acaba de diagnosticar DMAE húmeda y se decide un régimen de tratar y extender, normalmente recibe tres dosis mensuales de carga con un agente anti-VEGF. Cuando el paciente regresa para la cuarta visita mensual, se realiza una imagen de tomografía de coherencia óptica (TCO) y se administra una inyección. Si no hay líquido en la TCO, entonces el paciente regresa en 6 semanas para la siguiente inyección. Si se observa líquido en esa visita, entonces se administra una inyección, y se aconseja al paciente que regrese en 4 semanas. Si no hay líquido, sin embargo, entonces se administra una inyección y se le pide al paciente que regrese en 8 semanas. Nótese que con el régimen de tratar y extender, el paciente recibe una inyección y una TCO en cada visita; los intervalos de tratamiento son típicamente extendidos o acortados por 2 semanas, guiados por la presencia o ausencia de fluido en la TCO.

El estudio TREX-AMD demostró que los regímenes de tratar y extender daban lugar a ganancias visuales y anatómicas comparables a las de los regímenes de tratamiento mensual en el tratamiento de la DMAE húmeda5.

¿QUÉ RÉGIMEN ES EL MEJOR?

El carácter personalizado de la terapia para la DMAE húmeda hace necesario que los especialistas en retina sopesen los costes y riesgos del tratamiento frente a los posibles beneficios.

Aunque normalmente no trato a los pacientes con un régimen mensual fijo, hay excepciones. Por ejemplo, si un paciente monocular con DMAE húmeda se presentara en mi clínica, preferiría usar esta estrategia más agresiva en lugar de una que suponga una menor carga para el paciente.

En la actualidad, los especialistas en retina suelen optar por un régimen de tratar y extender, ya que representa un matrimonio de los beneficios de los regímenes mensuales y prn, al tiempo que mitiga los riesgos de un tratamiento insuficiente y una carga excesiva. Básicamente, permite al médico individualizar el tratamiento para cada paciente en particular, aumentando al máximo las probabilidades de éxito y reduciendo al mínimo el riesgo de complicaciones e incumplimiento del tratamiento.

CONCLUSIÓN

Las necesidades de cada paciente son únicas para ellos, y el arte de la medicina requiere que los profesionales sanitarios adapten la terapia a cada individuo. Dado el conjunto de datos que tenemos sobre los diferentes regímenes de tratamiento, los especialistas en retina podemos tomar una decisión informada cuando llegue el momento de la derivación y el tratamiento.

1. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1432-1444.

2. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1419-1431.

3. Heier JS, Brown DM, Chong V, et al; VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548.

4. Schmucker CM, Rücker G, Sommer H, et al. Treatment as required versus regular monthly treatment in the management of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0137866.

5. Wykoff CC, Croft DE, Brown DM, et al; TREX-AMD Study Group. Prospective trial of treat-and-extend versus monthly dosing for neovascular age-related macular degeneration: TREX-AMD 1-year results. Ophthalmology. 2015;122(12):2514-2522.

Decidir el mejor régimen de tratamiento para pacientes con DMAE húmeda

Autora: Christina Weng, MD, MBA.

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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