Ensayos de terapia génica para DMAE húmeda

Ensayos de terapia génica para la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE).

Después de una serie de ensayos fallidos, la esperanza se vislumbra en el horizonte para la viabilidad de la terapia génica para la DMAE húmeda.

La terapia génica introduce nuevos genes en las células para reemplazar un gen defectuoso o para crear una nueva expresión génica y, potencialmente, una proteína terapéutica. La terapia génica es un tema candente en muchas áreas de la medicina, como la hemofilia, las enfermedades por almacenamiento lisosómico, la distrofia muscular, el cáncer, la neurodegeneración y otras enfermedades de origen genético. La retina tiene la peculiaridad de ser el primer ámbito en el que la FDA de Estados Unidos aprobó la primera terapia génica: Voretigene neparvovec (Luxturna, Spark Terapéutics) fue aprobada en 2017 para el tratamiento de pacientes con una mutación bialélica RPE65 confirmada.

Tres ensayos clínicos innovadores de terapia génica para la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE) se suspendieron debido a una escasa eficacia. Es importante destacar que no reportaron problemas de seguridad. Es posible que estos ensayos hayan apuntado al gen equivocado o induzcan la producción de la proteína equivocada, produzcan cantidades insuficientes de la proteína objetivo o utilicen el vector viral o la vía de administración incorrectos (subretiniano versus intravítreo). Consulte los ensayos de terapia génica para la DMAE neovascular para obtener detalles sobre estos estudios descontinuados.

Desde el momento en que se suspendieron estos ensayos de terapia génica para la DMAE húmeda, nuestros conocimientos sobre la terapia génica para las enfermedades retinianas hereditarias y sobre las enfermedades susceptibles de una terapia génica que produce una proteína terapéutica han avanzado significativamente. Las mejoras en los vectores virales, la mejor selección de transgenes y el perfeccionamiento en la parte quirúrgica han mejorado nuestro conocimiento sobre esta vía terapéutica y, por lo tanto, pueden ofrecer mejores resultados en nuevos ensayos clínicos.

Vías de administración

Los vectores virales y la tecnología CRISPR se están utilizando para administrar la terapia génica en pacientes (Figura 1). Es importante entender sus diferencias.

tecnología CRISPR

Figura 1. Los vectores virales y la tecnología CRISPR son dos vías para la administración de la terapia génica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vectores virales

Cuando la terapia génica se administra mediante vectores virales, los virus adenoasociados (AAV, por sus siglas en inglés) a menudo se usan para administrar ADN modificado a las células. El AAV se une a una membrana celular e inyecta el gen modificado en el núcleo de la célula. Existen variantes de AAV, algunas de las cuales se han modificado para diferentes afinidades celulares y tisulares. Los lentivirus pueden usarse para transgenes más grandes que son demasiado grandes para ser enviados a través de AAV.

Aproximadamente 150 de las aproximadamente 200 enfermedades retinianas monogénicas hereditarias que causan ceguera tienen un transgén que puede encajar en un virus. AAV2 es el vector viral utilizado para la administración de voretigene neparvovec.

CRISPR

La tecnología CRISPR emplea una secuencia de ARN específica unida a una enzima que empalma un cromosoma somático nativo para reemplazar o deshabilitar genes defectuosos. Un ARN guía sintético, que viaja con la enzima Cas9, encuentra la cadena de ADN diana. Cas9 luego corta la cadena de ADN, permitiendo que una cadena de ADN sano reemplace a la original.

Métodos de administración de la terapia génica

La administración quirúrgica de vectores víricos con transgenes diana se ha intentado mediante administración subretiniana, inyección intravítrea y, más recientemente, mediante inyección supracoroidea.

Administración subretinal

La administración subretinal es un método quirúrgico para administrar la terapia génica que puede incluir la vitrectomía y la inyección de terapia génica en el espacio subretiniano mediante una retinotomía. Aún así, este método puede producir una amplia cobertura y mayores tasas de expresión de proteínas. La seguridad de la administración subretiniana de terapia génica se ha demostrado en varios ensayos para DMAE húmeda. La administración subretinal al espacio subretiniano también se puede lograr a través de un abordaje supracoroideo externo, que evita la necesidad de realizar una vitrectomía y crear una retinotomía.

Administración intravítrea

La administración intravítrea mediante inyección es segura y se puede realizar en la consulta. Sin embargo, los anticuerpos neutralizantes de AAV existentes pueden anular la terapia génica administrada por esta vía y, debido a la transducción limitada a través de la administración intravítrea, se ha informado que es de 100 a 1.000 veces menos eficiente que la administración subretiniana.  La administración intravítrea puede transducir células solo en la fóvea porque la membrana limitante interna actúa como una barrera para la penetración del virus.

Los vectores de AAV de próxima generación pueden mejorar la capacidad de administración intravítrea de la terapia génica para la DMAE neovascular. Adverum Biotechnologies está explorando AAV.7m8-aflibercept en el ensayo OPTIC de fase 1 para la DMAE neovascular.

Expresión después de la terapia génica subretinal versus intravítrea con AAV

Bennett et al inyectaron una codificación de AAV para un promotor fluorescente verde por vía intravítrea y subretiniana. Estos investigadores encontraron muy poca producción de verde fluorescente cuando el AAV se inyectó por vía intravítrea. Cuando se administró subretinalmente, se observó una producción amplia de proteínas. Es posible que los vectores virales de próxima generación puedan mejorar la administración intravítrea de la terapia génica para las enfermedades de la retina.

El concepto de privilegio inmunitario subretiniano todavía se está debatiendo. Parece que hay menos anticuerpos neutralizantes en el espacio subretiniano que en el vítreo, y la administración subretiniana puede tener una ventaja sobre la administración intravítrea porque evita la interacción con los anticuerpos neutralizantes.

Ensayo clínico RGX-314

Un estudio de fase 1/2 abierto, multicohorte y de dosis escalada evalúa la seguridad y la tolerabilidad de RGX-314 (RegenexBio) en pacientes previamente tratados con anti-VEGF para la DMAE húmeda.

RGX-314 es un vector de AAV serotipo 8 recombinante sin capacidad de replicar (AAV8) que codifica una proteína soluble anti-VEGF, que se une a las células epiteliales del pigmento retiniano para producir una proteína terapéutica anti-VEGF. El gen codifica un fragmento anti-VEGF de un anticuerpo que es similar al ranibizumab (Lucentis, Genentech). Se introduce en la célula a través del vector AAV8 y se transcribe y traduce en la proteína del anticuerpo. En el ensayo de fase 1/2, RGX-314 se administra de forma subretiniana utilizando AAV8 para producir un suministro de genes más eficiente al epitelio pigmentario de la retina que el AAV2.

Inscripción

Un total de 42 pacientes que fueron tratados previamente para DMAE húmeda se inscribieron en el ensayo. Un total de 33 pacientes recibieron dosis de aumento en el ensayo, y el programa está en camino de completar la inscripción del ensayo para el final del primer semestre de 2019. En promedio, estos pacientes recibieron 35 inyecciones de anti-VEGF antes del comienzo del ensayo. Se requiere que los pacientes sean pseudofáquicos y deben haber demostrado en la OCT de dominio espectral una respuesta a la terapia anti-VEGF; si se produjo una reducción de líquido después de una inyección de anti-VEGF, posteriormente se llevaron al OR.

El procedimiento

Se realiza una vitrectomía estándar, seguida de una inyección de 250 μL de terapia fuera de la mácula utilizando el kit de inyección MedOne MicroDose (RegenexBio; Figura 2) para crear una única vesícula subretiniana en un área sana de la retina. El intercambio aire-líquido se realiza después de la administración de esteroides subconjuntivales al final del procedimiento. No se requieren esteroides sistémicos ni inmunosupresión.

kit de inyección MedOne MicroDose

Fig. 2. Kit de inyección MedOne MicroDose

Resultados primarios y secundarios

El resultado primario de este ensayo es la seguridad y la tolerabilidad de RGX-314 en pacientes con DMAE húmeda en 6 meses. Los resultados secundarios son la expresión de la proteína RGX-314 en el ojo, el efecto de RGX-314 sobre la mejor agudeza visual corregida (MAVC) y el grosor central de la retina (TRC) medidos en la OCT de dominio espectral y el número de inyecciones de rescate anti-VEGF después de la administración de RGX-314.

Resultados

RGX-314 fue bien tolerado en todos los pacientes que recibieron la dosis, y no se informaron acontecimientos adversos relacionados con el fármaco o acontecimientos adversos graves relacionados con el fármaco.

La cohorte 3 recibió una proteína RGX-314 de forma continuada durante 12 meses con mantenimiento en la visión (+5 letras) y anatomía (reducción media de la TRC de 39 µm) a pesar de pocas inyecciones de rescate o ninguna. Los datos de la cohorte 3 a los 12 meses muestran tres pacientes sin inyecciones de rescate con visión mejorada (+10 letras) y CRT (reducción media de CRT de 59 µm). La proteína dependiente de la dosis se observó en las cohortes de aumento de dosis 1, 2 y 3.

Los aumentos dependientes de la dosis en la proteína acuosa RGX-314 se detectaron 1 mes después del suministro (6 semanas después de la inyección de anti-VEGF). En estos pacientes tratados previamente, el cambio medio en el AV desde el inicio con el tiempo es estable o ligeramente mejorado. En todas las cohortes, estos resultados se mantienen, a pesar de una disminución de las inyecciones en las cohortes. En general, los resultados muestran señales de eficacia dependientes de la dosis a través de cohortes en la producción de proteínas, las inyecciones de anti-VEGF recibidas y el mantenimiento de las ganancias de TRC y AV.

POTENCIAL DE LA TERAPIA GÉNICA

El futuro de la terapia génica para el tratamiento de la DMAE húmeda es más nítido, según estos resultados preliminares. Hay ensayos clínicos pivotales en marcha. La terapia génica subretinal es prometedora, y se están explorando otras estrategias de administración intravítrea y supracoroidea. La terapia génica para la DMAE húmeda ofrece la posibilidad de optimizar los resultados del paciente y reducir la carga del tratamiento. Con ensayos prometedores como el descrito anteriormente, nos estamos acercando cada vez más a nuestro objetivo de ofrecer a los pacientes una terapia segura, duradera y eficaz para la DMAE neovascular.

Traducción: Asociación Mácula Retina.
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