Red de Investigación Clínica de la DRCR, Edema Macular Diabético y Retinopatía diabética
La Red de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética (DRCR), creada en 2002 por el Instituto Nacional del Ojo, ha sido la encargada de organizar numerosos ensayos clínicos asignados al azar a lo largo de los años, que inicialmente se centraron en mejorar el tratamiento de la retinopatía diabética (RD).
En los últimos 3 años, sin embargo, ese enfoque se amplió para incluir estudios de todas las enfermedades de la retina, y en 2019, se adoptó un nuevo nombre, la Red Retina de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética DRCR, para reflejar su nueva misión.
La misión de la Red de Retina de la DRCR es llevar a cabo una investigación clínica colaborativa de alta calidad que mejore la visión y la calidad de vida de las personas con enfermedades de la retina. La Red de Retina del DRCR apoya la identificación, el diseño y la implementación de iniciativas de investigación clínica multicéntrica centradas en los trastornos de la retina. Se hace hincapié en los ensayos clínicos, pero también se pueden apoyar los resultados epidemiológicos y otras investigaciones.
«En los últimos 17 años, esta red altamente colaborativa ha llevado a cabo más de 30 estudios multicéntricos de RD y ha publicado más de 100 informes de 160 centros clínicos y cuenta con más de 1800 miembros», dijo Daniel F. Martin, MD, quien junto con Jennifer Sun, MD, MPH, actualmente actúan como los presidentes de la red para la Red DRCR. Martin es presidente del Instituto Oftalmológico Cole de la Clínica Cleveland, titular de la cátedra de oftalmología Barbara y A. Malachi Mixon III y profesor de oftalmología de la Facultad de Medicina Lerner de la Clínica Cleveland en la Universidad Case Western Reserve de Cleveland.
Este grupo de investigación ha dado en el clavo a lo largo de los años con una serie de estudios de gran impacto que han ayudado a definir el estándar de atención de la retinopatía diabética. En un reciente Simposio de Investigación de la Visión patrocinado por la Fundación del Banco de Ojos de Cleveland, Martin describió 5 de los hallazgos más importantes de los estudios de la Red de Retina del DRCR.
Protocolo DRCR I.1 El hallazgo fundamental de este estudio fue que los agentes anti-VEGF son el tratamiento más eficaz para el edema macular diabético (EMD). En este estudio, 854 ojos (con una visión de 20/32-20/320) con EMD fueron asignados al azar a un tratamiento con láser, ranibizumab (Lucentis, Genentech), ranibizumab con láser o triamcinolona con láser. Tras 5 años de seguimiento, los investigadores descubrieron que, en comparación con el láser, el ranibizumab proporcionaba aumentos significativos (P < 0,001) de la visión, tanto en monoterapia como en combinación con el láser.
«Los fármacos anti-VEGF son ahora el estándar de atención, y el Protocolo I fue el primer gran ensayo clínico publicado y asignado al azar que demostró la eficacia de estos fármacos para el EMD», dijo Martin.
Protocolo I.1 de la RDC La necesidad de inyecciones disminuyó drásticamente a lo largo de 5 años.
«Este fue un hallazgo notable, y algo que no esperábamos. En el protocolo I, los pacientes recibieron una media de 9 inyecciones en el primer año», dijo Martin. «Tras este tratamiento intensivo, sólo se necesitaron de 2 a 3 inyecciones en el segundo año, y sólo de 0 a 1 inyección al año en los años 3, 4 y 5″. El EMD puede ser una enfermedad relativamente autolimitante, y eso puede ser especialmente cierto con un tratamiento adecuado.»
Protocolo DRCR T.2. En este estudio se compararon los 3 tratamientos anti-VEGF disponibles, aflibercept (Eylea, Regeneron Pharmaceuticals), bevacizumab (Avastin, Genentech) y ranibizumab, durante un periodo de 2 años, y se demostró que los pacientes con una agudeza visual de 20/32 a 20/40 obtuvieron los mismos resultados con cualquiera de los 3 fármacos. Pero para los pacientes con una agudeza visual de 20/50 o peor, aflibercept era superior a los otros 2 fármacos.
Como resultado de este estudio, explicó Martin, cualquiera de los tres fármacos es una opción adecuada para los pacientes con EMD y una visión de 20/40 o superior, aunque el bevacizumab es mucho menos caro que los otros dos. Para aquellos con una agudeza visual de 20/50 o peor, el aflibercept es el fármaco más eficaz para reducir el EMD y mejorar la agudeza visual. El bevacizumab y el ranibizumab siguen siendo eficaces en estos ojos, y puede seguir siendo razonable, a efectos de costes, empezar con el bevacizumab, ya que la diferencia absoluta entre los fármacos en la proporción de pacientes que ganaron 10 o más letras fue sólo del 10%.
Un estudio en curso del DRCR (Protocolo AC) está evaluando si comenzar con bevacizumab y luego cambiar a aflibercept si no se logra el resultado deseado es una estrategia eficaz que no compromete los resultados visuales a largo plazo.
Protocolo DRCR V.3 Todos los principales ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de los fármacos anti-VEGF para el EMD sólo han incluido ojos con una Agudeza Visual Mejor Corregida de 20/32 o peor.
«¿Pero qué pasa con aquellos ojos que tienen EMD en la OCT [tomografía de coherencia óptica] pero una agudeza visual de 20/25 o mejor?» preguntó Martin. «¿Es necesario tratar esos ojos? ¿Están los resultados de la agudeza visual a largo plazo comprometidos si no los tratamos? Hasta el Protocolo V, no conocíamos la respuesta a esta pregunta que se plantea habitualmente en la práctica clínica.»
En el Protocolo V, 702 ojos con EMD con afectación central y visión de 20/25 o mejor fueron asignados aleatoriamente a observación inicial, láser o tratamiento con aflibercept. El estudio descubrió que los resultados visuales a los dos años son excelentes tanto si los ojos se tratan inicialmente con anti-VEGF como con láser u observación con aplazamiento del anti-VEGF hasta que la agudeza visual empeore. La observación fue tan eficaz como el tratamiento inmediato y, en un periodo de 2 años, el resultado a largo plazo no se vio comprometido por retrasar el tratamiento hasta que fuera necesario.
Protocolo S de la RDC.4 Se sabe desde hace años que la neovascularización de la retina es exquisitamente sensible a los agentes anti-VEGF. Sin embargo, la cuestión de si las inyecciones repetidas de anti-VEGF podrían utilizarse eficazmente para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) no tuvo respuesta hasta el Protocolo S. En el Protocolo S, los pacientes con RDP fueron asignados aleatoriamente al tratamiento anti-VEGF con ranibizumab siguiendo un algoritmo definido frente a la fotocoagulación panretiniana o panfotocoagulación (PRP).
A los 2 años y a los 5 años, el tratamiento anti-VEGF y la PRP resultaron ser igual de eficaces, sin diferencias en la agudeza visual a largo plazo. Sin embargo, una preocupación importante que sigue existiendo en los ojos tratados únicamente con agentes anti-VEGF es el riesgo de progresión de la RDP en estos ojos si no hay seguimiento. En el primer año del Protocolo S, los pacientes necesitaron una media de 9 inyecciones para controlar su enfermedad proliferativa, y muchos necesitaron una dosis continuada a lo largo de 5 años para que la enfermedad permaneciera estable. Dado que el tratamiento con anti-VEGF no mejora permanentemente la isquemia subyacente que produjo la neovascularización de la retina, la falta de inyecciones podría conducir a la reaparición de la enfermedad activa y a la posibilidad de consecuencias catastróficas, como se ha documentado en algunas pequeñas series de casos. El papel específico de los anti-VEGF para tratar la RDP todavía está en evolución, pero en casos seleccionados, puede ser una opción razonable que también reduce el riesgo de EMD.
El futuro de la Red de Retina del DRCR es brillante. En los próximos años se completarán numerosos estudios y se están desarrollando otros nuevos. Entre los estudios previstos figuran los que evalúan el uso de fenofibrato para reducir la retinopatía diabética, los resultados de la degeneración macular asociada a la edad a largo plazo, la prevención de la retinopatía por radiación, la cirugía vitreorretiniana para las membranas epirretinianas y el bevacizumab a dosis bajas comparado con el láser para la retinopatía del prematuro de zona 1..
Referencias
- Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.031
2. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193-1203. doi:10.1056/NEJMoa1414264
3. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT, et al; Red de Retina DRCR. Efecto del tratamiento inicial con aflibercept vs fotocoagulación con láser vs observación en la pérdida de visión entre los pacientes con edema macular diabético que implica el centro de la mácula y buena agudeza visual: un ensayo clínico aleatorio. JAMA. 2019;321(19):1880-1894. doi:10.1001/jama.2019.5790
4. Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network.Resultados a cinco años de la fotocoagulación panretiniana frente a ranibizumab intravítreo para la retinopatía diabética proliferativa: un ensayo clínico aleatorio. JAMA Ophthalmol. 2018;136(10):1138-1148. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3255
<span style=»font-size: 12pt; color: #000000;»><span style=»font-family: ‘Droid Sans’;»>Traducción: Asociación Mácula Retina.</span></span>
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