Vasculopatía coroidea polipoidea: actualización clínica

Resumen

La vasculopatía coroidea polipoidea es una enfermedad que aún no se conoce por completo. Las características clínicas, que consisten en grandes desprendimientos serosanguíneos del epitelio pigmentario de la retina y de la capa neurosensorial, aunque son únicas, pueden parecerse mucho a la degeneración macular neovascular asociada a la edad y a otras enfermedades similares. Las modalidades de investigación, desde la angiografía con verde de indocianina hasta la angiografía con tomografía de coherencia óptica, suponen un reto diagnóstico. Las estrategias de gestión basadas en las terapias disponibles son abundantes y de escasa actualidad. Se ha recopilado una revisión detallada con imágenes clarificadoras con el objetivo de ayudar a los lectores a comprender mejor la enfermedad.

Introducción

La vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) se caracteriza por múltiples desprendimientos epiteliales pigmentarios de retina bilaterales serosanguíneos recurrentes. Fue descrita por primera vez por Stern y sus colegas1 en la década de 1980 y, en un principio, se supuso que era una anomalía de la vasculatura coroidea que surgía predominantemente en la zona peripapilar2-4. La vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) se asemeja a la degeneración macular neovascular asociada a la edad (DMAE) en sus características morfológicas3. Sin embargo, la evolución clínica de la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) es más estable y los resultados visuales son más favorables que los de la DMAE2,5-13. Con la llegada de las modalidades de imagen multimodal, se han obtenido nuevos conocimientos sobre la patogénesis, las características clínicas y el tratamiento de la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP).

Historia

El término “vasculopatía coroidea idiopática” fue acuñado por primera vez por Yannuzzi y sus colegas. En 1982, Yannuzzi y colaboradores2 reconocieron una variante de la membrana neovascular coroidea (NVC) en la zona peripapilar, de aspecto polipoide y asociada a múltiples desprendimientos serosos hemorrágicos del epitelio pigmentario de la retina (DEP). Más tarde, en 1984, Kleiner y sus colegas3 comunicaron una serie de pacientes de este tipo en la reunión de la Academia Americana de Oftalmología y denominaron a esta anomalía distinta “síndrome de hemorragia uveal posterior”. Más tarde, Stern y sus colegas1 elaboraron hallazgos clínicos similares en un grupo de mujeres africanas de mediana edad.

Yannuzzi y sus colegas5 identificaron en estas pacientes unos vasos coroideos internos característicos, dilatados y ramificados, y una dilatación aneurismática con aspecto de pólipo rojizo. Creían que estas lesiones vasculares polipoidales eran las responsables de los PED serosos y hemorrágicos recurrentes. Sólo podían reconocerse clínicamente los pólipos de mayor tamaño, si no era necesario realizar una angiografía con fluoresceína de fondo de ojo (AFF)/angiografía con verde de indocianina (AGI) para el diagnóstico definitivo5. Yannuzzi y sus colegas5 introdujeron el término “vasculopatía coroidea polipoidea” basándose en los hallazgos clínicos en un grupo mayor de pacientes. Informaron de que esta entidad se observaba también en pacientes de raza blanca, aunque era más común entre las razas pigmentarias2,6.

Inicialmente, la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) se consideraba una entidad distinta, pero más tarde, en la década de 1990, el espectro notificado de casos de vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) se amplió para incluir casos con características de degeneración macular neovascular relacionada con la edad (nDMAE). Coscas y sus colegas14, en un artículo, sugirieron clasificar la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) en dos variantes: la variedad idiopática y el tipo nDMAE. Según los autores, el tipo idiopático parecía estar más comúnmente asociado con desprendimientos hemorrágicos, la presencia de una red vascular ramificada (RVB), un mayor grosor de la coroides y mejores resultados visuales debido a los menores cambios intrarretinianos14. Por el contrario, el tipo nDMAE se asociaba con atrofia coriorretiniana, drusas, la ausencia de RVB, la presencia de una NVC de tipo 1 y peores resultados visuales14.

Patogénesis

La vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) se considera una anomalía primaria de los vasos coroideos internos. Los vasos afectados tienden a abultarse causando protuberancias polipoidales, debido al revestimiento defectuoso secundario de los pericitos y a las células endoteliales debilitadas15,16.

La causa de estas manifestaciones sigue siendo una controversia. Un estudio de Okubo y colaboradores17 basado en la biomicroscopía apoya un mecanismo similar al de la oclusión de la rama venosa de la retina (ORVR). El autor observó una vénula tortuosa y dilatada contigua a una arteriola esclerosada17. La compresión de la vénula que se produce en el lugar de cruce arterio-venoso puede causar un estancamiento que conduce a la fragilidad, la degeneración del tejido, la configuración polipoidea, la fuga y la tendencia a la rotura y la hemorragia. Los hallazgos de la angiografía verde de indocianina (ICGA) que muestran un llenado lento de los pólipos en la fase inicial y fugas en la fase posterior también apoyan esta teoría.

Nakashizuka y sus colegas18 identificaron ciertas características que diferencian la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) de la neovascularización coroidea (NVC) basándose en la histopatología y la inmunobioquímica. En la NVC, los vasos coroideos mostraban una mayor hialinización, exudación masiva, menor tejido de granulación y ausencia de CD34 (un marcador de la expresión endotelial vascular que se observa en la hipoxia).18 Utilizando una oftalmoscopia láser de barrido confocal (cSLO) asistida por ICG, Yuzawa y sus colegas19 realizaron un estudio para dilucidar la patogénesis y el origen de estos vasos anormales. Estos vasos parecían originarse en la coroides interna. Basándose en sus hallazgos, clasificaron la NVC en tres subtipos.19 El primero tenía una anomalía vascular coroidea primaria; el segundo era la NVC polipoidea de rápida expansión y el tercer tipo se observaba después de la radioterapia. La primera variante se originaba en los vasos coroideos internos, que comprendían vasos ramificados de mayor calibre que mostraban pulsación con falta de tinción en fase tardía. La segunda variante tenía características de NVC que alcanzaban el espacio epitelial pigmentario subretiniano o subretiniano con vasos más finos y permeables, pero que además tenían protuberancias polipoides.

A medida que las lesiones de NVC evolucionan, aumentan de tamaño y también pueden volverse más permeables. No se sabe con certeza cómo se producen estos cambios. Varios mecanismos propuestos incluyen la simple hipertrofia de los vasos con progresión hacia el borde de un canal vascular o el despliegue de los elementos aneurismáticos que conducen a la formación de túbulos. En la ICGA, estos cambios son evidentes como una lesión en forma de masa que sobresale hacia la retina externa inicialmente y posteriormente se aplana y se expande tangencialmente, lo que indica el desdoblamiento del componente aneurismático20.

Un estudio reciente de Kumar y sus colegas21 ha destacado el papel de la sobreexpresión del factor de requerimiento de alta temperatura de la proteasa A1 (HTRA1) en el inicio de la formación de pólipos al alterar la remodelación de la matriz extracelular. Con modelos experimentales de ratón, sugirieron que la evolución posterior de la enfermedad es inflamatoria, caracterizada por rasgos como la deposición de complejos inmunes, la activación de células complementarias y la infiltración de células inflamatorias21.

Subhi y sus colegas han explorado el papel de los monocitos en la patogénesis de la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP). La sobreexpresión de CD11b y CD 200 en los monocitos circulantes, en un subconjunto angiográfico de NPC con NVB prominente, significa su papel en el desencadenamiento del proceso de la enfermedad.22 CD11b y CD200 también están altamente expresados en los casos de NVC, lo que implica mecanismos patogénicos similares de la NVC y la NVB asociada a la NPC22. Además, Subhi y sus colegas23 realizaron un estudio prospectivo sobre la expresión de los receptores de quimioquinas CCR2 y CX3CR1 en los monocitos circulantes de los pacientes de NPC y descubrieron que la variedad angiográfica con NVB prominente tenía una mayor expresión de estos receptores que el tipo sin NVB. Los autores sugirieron que los monocitos CCR2-positivos desempeñan un papel esencial en la formación de la NVC, pero la expresión de CX3CR1 regula el impulso angiogénico y el desarrollo de la red vascular23.

La NVC difiere en cuanto a la inmunidad de las células T en comparación con la DMAE.24 Mientras que los pacientes con DMAE presentan una diferenciación y un envejecimiento acelerados de las células CD8T, los pacientes con NVC tienen una expresión similar de los marcadores de diferenciación y envejecimiento de las células CD8T en comparación con los controles sanos24. Todos estos estudios muestran que la NVC no sólo es una entidad inmunológica distinta de la DMAE, sino que es muy heterogénea en sí misma.

Genética

Los genes asociados a la vasculopatía coroidea polipoidea también forman parte de la cascada del complemento, la vía inflamatoria, la vía de regulación de la matriz extracelular/membrana basal y el metabolismo de los lípidos25. Existe un solapamiento de muchos genes entre la PCV y la DMAE25. El polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) en unos pocos loci genéticos como la susceptibilidad a la maculopatía relacionada con la edad 2 (ARMS2), HTRA1, el factor H del complemento (CFH), el componente 2 del complemento (C2), el factor B del complemento (CFB), la proteína de unión al ARN RD (RDBP), la actividad superkiller viralicidic activity 2-like isoform 1 [Nasonia vitripennis] (SKIV2L), la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP), 8p21 y 4q12 se han asociado significativamente con la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV)25.

El único polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) que se ha encontrado significativamente diferente entre la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) y la DMAE es el rs10490924 en el gen ARMS2/ LOC387715 con una frecuencia menor en la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV)25. ARMS2 codifica una proteína mitocondrial en la retina neurosensorial. Se ha descubierto que este genotipo se asocia a un peor fenotipo y a una mala respuesta al tratamiento.25 La sobreexpresión del gen HTRA1 induce el desarrollo de la NBV coroidea y de las lesiones polipoideas a través de mecanismos incompletos. La asociación significativa entre los polimorfismos CFH/C2 y la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) sugiere que el sistema del complemento es disfuncional tanto en la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) como en la DMAE25.

Recientemente, Huang y sus colegas han informado del papel de una variante sin sentido del gen FGD6 (Lys329Arg) en el aumento de la susceptibilidad de la enfermedad (odds ratio = 2,12). La variante FGD6Arg aumenta el desarrollo de vasos anormales en mayor medida que la variante Lys26.

Factores de riesgo

Factores de riesgo sistémicos

Se han asociado anormalidades cardiovasculares con la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP)27-30. Aproximadamente el 41%-45% de los pacientes con VCP tienen hipertensión sistémica asociada27-29. El aumento de la viscosidad del plasma y la trombocitopenia se han asociado con la VCP31.

Los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) tienen mayores niveles de epinefrina y norepinefrina en circulación32. Con niveles elevados de catecolamina, se ha planteado la hipótesis de que la AOS es un factor de riesgo directo de coriorretinopatía serosa central (CSC), que a su vez está relacionada con la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP)32.

La diabetes mellitus (DM) está más asociada a la nDMAE que a la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP)27. Dado que los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) están elevados en la DM no controlada,33,34 la preponderancia de la nDMAE en la DM que en la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) indica indirectamente el hecho de que los niveles elevados de VEGF no son responsables de iniciar la VCP. La concentración acuosa de VEGF también se encuentra baja en la VCP que en la nAMD.35 El tabaquismo habitual se encuentra como un factor de riesgo para la VCP29.

Factores de riesgo oculares

Se ha observado que el engrosamiento de la coroides está asociado a la VCP. El espectro de pacientes con VCP presenta un mayor grosor de la coroides en comparación con los que padecen nAMD36. Del mismo modo, el CSC, que se caracteriza por el engrosamiento de la coroides, también es un factor de riesgo potencial para el desarrollo de la VCP37-40. Por lo tanto, ambas enfermedades pueden compartir líneas similares de mecanismos patogénicos, pero la evolución final hacia fenotipos diferentes requiere más estudios.

Biomarcadores séricos

Proteína C-reactiva

La proteína C-reactiva (PCR) es un marcador de inflamación sistémica aguda. La inflamación inmunomediada es característica de la DMAE y, por lo tanto, a menudo se encuentran niveles elevados de PCR en los pacientes con DMAE41. Sin embargo, los estudios se contradicen en cuanto al papel de la PCR en la patogénesis de la VPC42-44. Mientras que Cheng y sus colegas42 no encontraron ninguna relación significativa entre ambos y sugirieron que la VPC es una enfermedad inflamatoria crónica más que una enfermedad aguda, Kikuchi y sus colegas43 informaron de que los niveles elevados de PCR se asociaban con un riesgo significativamente mayor de VPC. Subhi y sus colegas44 también descubrieron que los niveles de PCP están aumentados en los pacientes con VCP en comparación con los controles, pero otros marcadores de inflamación como la interleucina (IL)-1β, la IL-6 y la IL-10, que por otra parte están aumentados en la DMAE, resultaron ser similares a los controles. Tal vez, la PCV tenga un perfil inflamatorio complejo que requiere una mayor caracterización.

Homocisteína

Cheng y sus colegas42 , a partir de su estudio prospectivo de casos y controles, informaron de que cada aumento de 1 µmol/L en los niveles de homocisteína en suero provocaba un aumento correspondiente de 1,5 veces en las probabilidades de desarrollar VCP. Los niveles séricos elevados de homocisteína, que se sabe que causan una lesión endotelial secundaria al aumento del estrés oxidativo45, pueden ser responsables de inducir un daño similar en las arterias coroideas que conduce a la arteriosclerosis y a las dilataciones aneurismáticas polipoideas18.

Metaloproteinasas de la matriz

Se ha demostrado un aumento de los niveles séricos de metaloproteinasas de matriz (MMP) en la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP). Zeng y sus colegas46 encontraron un aumento de MMP 2 y MMP 9 en pacientes con VCP. Las MMP desempeñan un papel importante en la remodelación de la matriz extracelular, que se cree que influye en la patogénesis del VCP18,47.

Datos demográficos

Entre los presuntos casos de nDMAE, la prevalencia de la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) es del 7,8% en la población estadounidense6, del 4,0% en la belga,12 del 5,7% en la danesa,48 del 9,8% en la italiana,49 del 9,1% en la caucásica,50 del 8,2% en la griega,51 del 23,0% al 54,7% en la japonesa,52 del 22,3% al 49% en la china53 y del 24,6% en la coreana54. La prevalencia difiere en función de la edad.55 La prevalencia de la VCP es mayor en los negros, japoneses, chinos y otros asiáticos que en los blancos, mientras que la incidencia de la DMAE es elevada en los blancos en comparación con los negros56. En la población asiática, tanto la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) como la DMAE son más prevalentes.

En un estudio realizado en una población india por Anantharaman y sus colegas,57 se descubrió que la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) era más prevalente en los varones y era más comúnmente unilateral (95,5%) con una edad media de presentación de 61,06 años. Unos pocos estudios han mostrado tasas más altas de aparición de vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) bilateral, estimadas en torno al 24% en la cohorte coreana54 y el 10% en la cohorte japonesa52.

Edad

El grupo de edad medio afectado se sitúa en el intervalo de 50 a 65 años, siendo la edad media de 60,1 años.20 Teniendo en cuenta los datos de la población, la edad media afectada entre la población coreana,54 china,53 japonesa52 e india57 es de 64,6, 65,4, 72,8 y 60,06 años, respectivamente. La edad media de presentación de la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) en los caucásicos es de 75,4 años50. Los pacientes con PCV se presentan antes que los casos de DMAE, más en los blancos (≈4 años) en comparación con la raza asiática (≈1 año)56.

Sexo

Inicialmente, se creía que la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) se producía exclusivamente en las mujeres, pero más tarde se observó que las mujeres se ven afectadas predominantemente en una proporción de 4,7:1.20 Estudios recientes muestran, de hecho, que los hombres se ven afectados más comúnmente que las mujeres en la población asiática, a diferencia de los caucásicos58. La distribución no es diferente al comparar la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) con la DMAE56.

Raza

La vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) tiene una predilección casi cuatro veces mayor hacia las razas pigmentadas.59 Las personas de ascendencia africana y asiática son las más afectadas1,59.

Características clínicas

Los canales vasculares coroideos dilatados que terminan en forma de pólipos se ven clínicamente como una lesión abultada de color naranja en la zona macular y peripapilar. Estas lesiones no son fácilmente evidentes a no ser que el componente vascular que las compone sea lo suficientemente grande y la retina suprayacente sea plana. Suelen estar asociadas a las DEP serosas y serosanguíneas (figura 1). A veces pueden producirse microdesgarros en el margen de la DEP60. Los depósitos lipídicos intrarretinianos y subretinianos indican la cronicidad de la enfermedad55,57. Se detectan drusas en el 23%-55% de los casos.61 A largo plazo, la cicatrización fibrosa es mínima, y viene determinada por el componente hemorrágico asociado62.

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Figura 1.
Fotografías de fondo de ojo de campo ultra ancho de un paciente con una presentación bilateral asimétrica de vasculopatía coroidea polipoidea. (a) Hemorragia submacular masiva y reciente en el ojo izquierdo. (b) El fondo de ojo derecho muestra exudados duros submaculares antiguos con líquido subretiniano que se está reduciendo.

Las lesiones vasculares se encuentran principalmente en la zona peripapilar, aunque la literatura reciente sugiere que también podrían estar presentes en la mácula10 y en la periferia media9. Los grupos étnicos asiáticos pueden tener una mayor incidencia de los pólipos maculares (hasta el 74,5%)57.

La agudeza visual que se presenta es sorprendentemente mejor, independientemente de los PDE, debido al mínimo daño en las estructuras intrarretinianas. Pueden presentarse múltiples lesiones polipoideas en el mismo ojo. Hay una marcada tendencia a la afectación bilateral. El ojo contralateral tiene un alto riesgo de desarrollar cambios clínicos similares, que pueden ser detectados con angiografía verde de indocianina (ICGA)62.

A veces, la PCV puede hacerse pasar por una coriorretinopatía serosa central (CSC). Los PED serosos múltiples y los NSD con atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) pueden justificar una ICGA. Una búsqueda cuidadosa de pólipos es ideal en estos casos, ya que el pronóstico visual y las estrategias de manejo son diferentes7. Una presentación clínica de NVC puede a veces revelar pólipos en la angiografía verde de indocianina (ICGA). Varios estudios demuestran que entre el 4% y el 9,8% de los pacientes con neovascularización coroidea (NVC) se diagnostican posteriormente como vasculopatía coroidea polipoidea en la AGC12,63. La localización periférica de los pólipos puede causar una coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica. Estas lesiones se detectan con mayor frecuencia en la periferia temporal. La mayoría de los pólipos periféricos siguen un curso benigno con resolución espontánea, mientras que unos pocos pueden dar lugar a una importante hemorragia subretiniana que amenace la mácula y que requiera un tratamiento agresivo64. A veces, la hemorragia subretiniana y sub-RPE puede simular una lesión masiva. Algunos de estos casos se han diagnosticado inicialmente de forma errónea como melanoma coroideo65.

Evolución natural

La historia natural de la enfermedad varía en función del origen genético y racial. Como se ha mencionado en la sección de genética, el genotipo del SNP ARMS2 tiene peores características fenotípicas, como lesiones más grandes y un mayor riesgo de hemorragia vítrea y una mala respuesta al tratamiento25. Los caucásicos tienen relativamente más lesiones periféricas en comparación con los asiáticos, que tienen preponderancia macular66. Las características anatómicas, como la localización (peripapilar o macular), el tamaño de la lesión, la cantidad de hemorragia y exudación asociada, la rapidez de su resolución y la extensión de la fibrosis, determinan en última instancia la agudeza visual67.

La PCV es, en la mayoría de los casos, una enfermedad crónica con un curso variable. En uno de los estudios, se observó que casi el 50% mostraba una evolución favorable con la resolución de los pólipos en un período de 3 años, mientras que la otra mitad mostraba hemorragias recurrentes y fibrosis que daban lugar a la degeneración de los fotorreceptores y a la pérdida de visión. Los ojos que presentaban pólipos con aspecto de racimo de uvas (detectados en la ICGA) mostraban una evolución hemorrágica asociada a peores resultados59. Un estudio reciente señaló que ciertas características iniciales, como la ausencia de hemorragia submacular, el mayor tamaño de la lesión y la presencia de un racimo de pólipos en la ICGA, están asociadas a la reactivación68. Los resultados visuales a largo plazo, con o sin tratamiento, son pobres, ya que más de la mitad de los casos iniciales muestran un deterioro de la visión a pesar del tratamiento debido a la hemorragia y la cicatrización69.

Autores: Atul KumarDevesh KumawatDheepak Sundar MMeghal GagraniBarkha GuptaPrakhyat RoopNasiq HasanAnu Sharma, y Rohan Chawla

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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