Alerta: Importantes actualizaciones sobre el coronavirus.

Actualizado el 11 de mayo de 2020

La Academia Americana de Oftalmología está compartiendo importante información oftalmológica específica relacionada con el nuevo coronavirus, conocido como coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), que anteriormente se conocía con el nombre provisional de 2019-nCoV. El virus altamente contagioso puede causar una grave enfermedad respiratoria conocida como COVID-19.

Esta página es obra principalmente de James Chodosh, MD, MPH, con la colaboración de Gary N. Holland, MD y Steven Yeh, MD.

Preguntas que debe hacer para identificar a los pacientes con posible exposición al SARS-CoV-2

  • ¿Su paciente tiene dolor de garganta, fiebre, cansancio, pérdida del olfato o síntomas respiratorios?
  • ¿Ha estado su paciente en presencia de alguien con COVID-19 identificado en los últimos 2 a 14 días?

En las regiones en las que actualmente se manejan brotes importantes de COVID-19, lo más seguro es suponer que cualquier paciente podría estar infectado con el SARS-CoV-2, y proceder en consecuencia. Los CDC están instando a los profesionales de la salud que detecten pacientes que cumplan estos criterios a que lo comuniquen inmediatamente tanto al personal de control de infecciones de su centro de atención médica como al departamento de salud local o estatal.

Consultas ambulatorias y cirugía electiva

El 18 de marzo, la Academia emitió una declaración en la que instaba a todos los oftalmólogos a dejar inmediatamente de proporcionar cualquier tratamiento que no fuera de atención urgente o de emergencia. Esa declaración se hizo en base a las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos y el CDC. Desde entonces, basándose en las directrices del 16 de abril del gobierno federal, algunas instalaciones han comenzado a prepararse para reanudar las cirugías electivas.

Las decisiones sobre la reapertura de las clínicas oftalmológicas a la asistencia rutinaria y la reanudación de la cirugía ocular electiva deberán tomarse teniendo en cuenta numerosos factores, como lo han señalado recientemente el Colegio Americano de Cirujanos y otras organizaciones médicas importantes. Entre ellos se incluyen, entre otros, las limitaciones de la ciudad y el estado a los servicios no esenciales, las tasas de nuevos casos locales/regionales, la disponibilidad de equipos de protección personal y el acceso a las pruebas de COVID-19.

Lea el mensaje completo del Director General de la Academia, David W. Parke II, MD, sobre la reapertura de la atención oftalmológica.

actualizado Directrices provisionales sobre la reanudación de la atención oftalmológica electiva

Hasta que no haya exámenes fiables en los centros de atención médica, una terapia aprobada por la FDA y altamente eficaz y/o una vacuna aprobada y eficaz, los consultorios y las clínicas deben seguir exigiendo el distanciamiento social en las salas de espera, la desinfección frecuente y meticulosa de las zonas de espera y de atención de los pacientes, y el uso de protectores faciales tanto por parte de los pacientes como de los cuidadores. Esto significa que los niveles de programación de las clínicas podrían tener que mantenerse por debajo de los niveles anteriores a la norma COVID-19 en un plazo prudencial. Las precauciones adicionales que se requieren en los quirófanos pueden dar lugar a tiempos de rotación más largos entre los pacientes, lo que repercute en el número de casos quirúrgicos que pueden realizarse por sesión. Suponiendo que se cumplan los reglamentos estatales y locales, la Academia recomienda que la reanudación de las actividades normales se lleve a cabo de manera gradual, a fin de dar cabida a estas y otras cuestiones aún imprevistas. La Academia Americana de Oftalmología, la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva y la Sociedad de Cirugía Oftálmica para Pacientes Externos elaboraron recientemente una lista de verificación para ayudar a reabrir los centros de cirugía oftálmica.

Hasta que no haya exámenes fiables en los centros de atención médica, una terapia aprobada por la FDA y altamente eficaz y/o una vacuna aprobada y eficaz, los consultorios y las clínicas deben seguir exigiendo el distanciamiento social en las salas de espera, la desinfección frecuente y meticulosa de las zonas de espera y de atención de los pacientes, y el uso de protectores faciales tanto por parte de los pacientes como de los cuidadores. Esto significa que los niveles de programación de las clínicas podrían tener que mantenerse por debajo de los niveles anteriores a la norma COVID-19 en un plazo prudencial. Las precauciones adicionales que se requieren en los quirófanos pueden dar lugar a tiempos de rotación más largos entre los pacientes, lo que repercute en el número de casos quirúrgicos que pueden realizarse por sesión. Suponiendo que se cumplan los reglamentos estatales y locales, la Academia recomienda que la reanudación de las actividades normales se lleve a cabo de manera gradual, a fin de dar cabida a estas y otras cuestiones aún imprevistas. La Academia Americana de Oftalmología, la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva y la Sociedad de Cirugía Oftálmica para Pacientes Externos elaboraron recientemente una lista de verificación para ayudar a reabrir los centros de cirugía oftálmica.

La cirugía electiva de cataratas se está reanudando en algunos estados con la obligación permanente de que las “personas vulnerables” sigan protegidas en su casa. Sin embargo, esto último no debe ser un impedimento para que los ancianos salgan de sus casas para obtener servicios esenciales. La cirugía de cataratas se considera semi-urgente, no electiva, cuando la persona afectada no puede conducir, trabajar o ver para tomar sus medicamentos adecuadamente, o tiene un mayor riesgo de caídas, de glaucoma facomórfico o de anisometropía intolerable. Estos casos justifican la cirugía en el plazo de días o semanas.

La Academia reconoce el papel potencial de las pruebas para los oftalmólogos, otros profesionales de la salud y los pacientes, cuando se considera la posibilidad de reanudar las visitas y las cirugías electivas. La RT-PCR, que suele realizarse con un hisopo nasofaríngeo, puede identificar la presencia de ácido nucleico SARS-CoV-2 y puede permanecer positiva hasta 35 días después de la aparición de los síntomas. La serología puede utilizarse para determinar si alguien ha sido infectado recientemente por el SARS-CoV-2, pero los estudios aún no han demostrado que la presencia de anticuerpos neutralizantes confiera protección contra la reinfección. Cabe destacar que una prueba de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 de Roche acaba de obtener la autorización de uso de emergencia de la FDA, con una especificidad del 99,8% y sin reactividad cruzada con otros coronavirus asociados al resfriado común. Cuando se usó 14 días después de la confirmación de COVID-19 por PCR, la sensibilidad fue del 100%. Sin embargo, dado que las respuestas de los anticuerpos humorales al SARS-CoV-2 suelen aparecer en el plazo de una o dos semanas después de la infección, mientras que se ha demostrado que las personas infectadas excretan el virus hasta cinco semanas después de la aparición de la infección, una persona con serología positiva podría seguir excretando el virus y, por lo tanto, seguir siendo infecciosa. También se desconoce en qué medida una respuesta positiva de IgG confiere resistencia a la reinfección con el SARS-CoV-2, y por cuánto tiempo.

Por último, en las regiones con baja prevalencia de COVID-19, hay una mayor probabilidad de que un resultado serológico positivo, si se realiza en ausencia de una RT-PCR previa positiva, sea un falso positivo o un error de prueba más que un signo de infección asintomática previa. Incluso más recientemente, la FDA también concedió la Autorización de Uso de Emergencia para una prueba de detección de antígenos de Quidel. Esta prueba es rápida y está disponible en los centros de salud, pero tiene un mayor riesgo de ser un falso negativo y requiere un analizador de inmunoensayo fluorescente para desarrollar el resultado.

Protocolos recomendados cuando se programe o se vea a los pacientes

  • Cuando llame por teléfono para recordar las visitas, pida que se reprogramen las citas para los pacientes con problemas oftalmológicos no urgentes que tengan enfermedades respiratorias, fiebre o que hayan regresado de una zona de alto riesgo en las últimas dos semanas.
  • Si la estructura del consultorio lo permite, antes de entrar en la sala de espera se debe preguntar a los pacientes que acuden a una cita si tienen fiebre y enfermedades respiratorias y si ellos o algún miembro de su familia han tenido contacto con otra persona con COVID-19 confirmado en los últimos 2 a 14 días. Si responden afirmativamente a cualquiera de las dos preguntas, se les debe enviar a casa y se les debe decir que hablen con su médico de atención primaria sobre las pruebas (véase la orientación provisional que figura más adelante).
  • Mantenga la sala de espera lo más vacía posible, aconseje a los pacientes sentados que permanezcan al menos a 2 metros de distancia unos de otros y, en la medida de lo prudente, reduzca las visitas de los pacientes más vulnerables.
  • Si un paciente con una infección conocida por COVID-19 necesita atención oftalmológica urgente, debe ser enviado a un hospital o centro equipado para tratar la infección por COVID-19 y las afecciones oculares urgentes, idealmente en un entorno hospitalario bajo condiciones de control de infecciones hospitalarias.
  • Se recomienda el uso de barreras con lámparas de hendidura o pantallas de respiración disponibles en el mercado, ya que pueden proporcionar una medida de protección adicional contra el virus. Sin embargo, esas barreras no impiden la contaminación del equipo y las superficies del lado del paciente de la barrera, que pueden ser tocadas por el personal y otros pacientes y provocar la transmisión. Las barreras de fabricación casera pueden ser más difíciles de esterilizar y podrían ser una fuente de contaminación.
  • Para reducir aún más el riesgo de transmisión de virus, los oftalmólogos deben informar a sus pacientes de que hablen lo menos posible durante el examen con lámpara de hendidura, y pedirles que también se abstengan de hablar.
  • Al examinar a los pacientes, se recomienda utilizar una mascarilla quirúrgica o una cubierta de tela para el paciente, y una mascarilla quirúrgica y una protección ocular para el oftalmólogo. La recomendación de que los oftalmólogos usen protección ocular se basa en el riesgo teórico de infección de la superficie ocular si se expone.
  • La Academia reconoce que en algunas situaciones, el uso de gafas puede ser poco práctico, y volveremos a evaluar el tema a medida que surjan nuevos datos.
  • Para cualquier procedimiento en el consultorio que requiera la proximidad física del paciente (por ejemplo, inyección intravítrea, tarsorrafía lateral), independientemente de la prevalencia de COVID-19 en su zona, la Academia recomienda al paciente que use una mascarilla quirúrgica o una cubierta de tela para la cara si las mascarillas quirúrgicas escasean, y que el cirujano use una mascarilla quirúrgica y protección ocular. Se puede considerar la posibilidad de utilizar una mascarilla N95 para el cirujano si no hay escasez. Deben seguirse las recomendaciones de los CDC sobre el uso extendido y/o la reutilización de la N95.
  • Debido a que las pruebas de detección de la infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos siguen siendo esporádicas y en su mayor parte se han hecho disponibles sólo para aquellos con síntomas estereotípicos, la verdadera prevalencia regional del SARS-CoV-2 dentro de los Estados Unidos sigue siendo en su mayor parte desconocida. Por consiguiente, para los procedimientos quirúrgicos que puedan generar virus en aerosol, se recomienda la realización de pruebas preoperatorias (RT-PCR) en pacientes asintomáticos y el uso de mascarillas N95 (y protección ocular) por parte del personal de quirófano. Para los casos que requieren anestesia general, el personal que no esté usando las máscaras N95 debe permanecer fuera del quirófano durante la intubación/extubación. En los procedimientos no aerosolizantes realizados bajo anestesia supervisada/sedación consciente, el paciente debe colocarse una mascarilla quirúrgica. Debido a la prolongada proximidad del cirujano ocular al paciente, éste puede considerar la posibilidad de utilizar una mascarilla N95 si los stocks lo permiten.
  • Con mayor frecuencia, se pedirá a los oftalmólogos que examinen y realicen procedimientos en el consultorio en pacientes que se han recuperado o se están recuperando de COVID-19. Dado que la excreción del virus puede prolongarse (hasta 37 días en un estudio), se recomienda repetir las pruebas (RT-PCR realizada con un hisopo nasofaríngeo) a los pacientes antes del tratamiento si se encuentran a menos de 6 semanas del diagnóstico de COVID-19, excepto en circunstancias de emergencia. Si la repetición de la prueba de SARS-CoV-2 es positiva, se retrasa o no está disponible, el paciente debe usar una mascarilla quirúrgica. El oftalmólogo que lo atienda debe usar una mascarilla N95, en lugar de una mascarilla quirúrgica, además de bata, guantes y protección ocular.

Gotas oculares multidosis

En el caso de las gotas oculares de diagnóstico necesarias para los exámenes oftalmológicos, los recipientes de gotas oculares multidosis deben guardarse en armarios u otros espacios cerrados, lejos de cualquier lugar que pueda contaminarse durante el encuentro con el paciente. Como siempre, se debe tener cuidado de no tocar las pestañas o la superficie ocular con la punta del frasco de gotas oculares, y las manos del examinador deben desinfectarse inmediatamente después de tocar la cara del paciente.

Lo que necesita saber

Varios informes sugieren que el SARS-CoV-2 puede causar una conjuntivitis folicular leve, que de otro modo sería indistinguible de otras causas virales, y que posiblemente se transmita por contacto de aerosol con la conjuntiva. Sin embargo, en este momento de la pandemia del COVID-19, prácticamente cualquier paciente atendido por un oftalmólogo podría estar infectado con el SARS-CoV-2, independientemente de que presente un diagnóstico, factores de riesgo, indicación de visita o ubicación geográfica.
La Academia Americana de Oftalmología (American Academy of Ophthalmology) y los funcionarios federales recomiendan la protección de la boca, la nariz y los ojos cuando se atiende a pacientes potencialmente infectados por el SARS-CoV-2.

El SARS-CoV-2 es sensible a los mismos desinfectantes a base de alcohol y lejía que los oftalmólogos utilizan comúnmente para desinfectar los instrumentos oftálmicos y los muebles de oficina. Para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, se recomiendan las mismas prácticas de desinfección ya utilizadas para prevenir la propagación en los consultorios de otros patógenos virales antes y después de cada contacto con el paciente.

Antecedentes

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN de una sola cadena que causa el COVID-19. Es extremadamente contagioso y tiene una importante tasa de mortalidad, especialmente en las personas mayores y en las personas con comorbilidades como la inmunosupresión, las enfermedades respiratorias y la diabetes mellitus. Se ha producido un número elevado de muertes en todo el mundo, y el impacto se está manifestando en todo el mundo

Los síntomas de COVID-19 aparecen típicamente entre 2 y 14 días después de la exposición al virus. Según lo informado recientemente por los CDC, estos pueden incluir tos y disnea (o dificultad para respirar), o al menos 2 de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, escalofríos con temblores repetidos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta y pérdida del gusto o del olfato al inicio. Los pacientes ancianos pueden mostrar sólo letargo y confusión. Las historias sugieren que la diarrea es común en las primeras etapas de la infección; también se ha informado de conjuntivitis y de fuertes dolores oculares. Las complicaciones en los casos graves incluyen neumonía, insuficiencia renal, miocardiopatía, accidente cerebrovascular y encefalopatía. Un estudio realizado el 10 de marzo en los Annals of Internal Medicine descubrió que el período medio de incubación del SARS-CoV-2 era de 5 a 7 días, y que los pacientes eran por lo general contagiosos durante varios días antes de la aparición de los síntomas. Más del 97% de los que desarrollaron síntomas lo hicieron en los 11,5 días posteriores a la infección, hallazgos que respaldan aún más las actuales recomendaciones de cuarentena de 14 días.

(La aerosolización es el proceso o acto de convertir cierta sustancia física en la forma de partículas pequeñas y suficientemente ligeras para ser transportadas en el aire, es decir, en un aerosol. El término se usa a menudo en medicina para referirse específicamente a la producción de partículas transportadas por el aire que contienen virus infecciosos o bacterias. Se dice que el organismo infeccioso es aerosolizado. Esto puede ocurrir cuando un individuo infectado tose, estornuda exhala, o vomita).

Transmisión

El conocimiento actual sobre cómo se propaga el COVID-19 se basa en gran medida en lo que se conoce sobre otros coronavirus similares. Se cree que el virus se propaga principalmente de persona a persona a través de las gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda. También podría propagarse si las personas tocan un objeto o una superficie con el virus presente de una persona infectada, y luego se tocan la boca, la nariz o los ojos. También se ha encontrado ARN viral en muestras de heces de pacientes infectados, lo que aumenta la posibilidad de transmisión por la vía fecal/oral.

Las pruebas existentes indican que el SARS-CoV-2 se propaga por lo general por transmisión asintomática y presintomática. Un informe del 21 de febrero en JAMA detalla un caso de un portador asintomático que posiblemente infectó a 5 miembros de la familia a pesar de tener hallazgos normales en una tomografía computarizada (TC) de tórax. En un brote en un centro de enfermería especializada de cuidados a largo plazo en el condado de King, Washington, el 30% de los residentes dieron positivo para el SARS-CoV-2; la mitad de ellos eran asintomáticos el día de la prueba. En otro estudio realizado en China, la tasa de transmisión de las personas con infecciones “indocumentadas” (asintomáticas o sintomáticas pero que no cumplían los criterios de las pruebas) fue menor pero aún así significativa, con una tasa de transmisión estimada de aproximadamente la mitad de la de las personas con síntomas clásicos. Dado que las infecciones indocumentadas son más comunes de lo que pueden explicar los niveles actuales de las pruebas, pueden servir de mayor fuente de transmisión que las de los portadores sintomáticos que han dado positivo. La duración media de la excreción del virus en un estudio de 191 pacientes hospitalizados positivos a la COVID-19 en China fue de 20 días; la duración más larga observada fue de 37 días. El Dr. Li Wenliang, el oftalmólogo denunciante que hizo sonar las alarmas iniciales del coronavirus, y que posteriormente murió a causa de la enfermedad, creía que estaba infectado por un paciente asintomático con glaucoma. La suma de estos informes indica que la transmisión asintomática es un motivo importante de preocupación.

La contaminación ambiental por el SARS-CoV-2 es otro motivo de preocupación. En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, los científicos pudieron detectar el SAR-CoV-2 viable en aerosoles hasta 3 horas después de la aerosolización en un montaje experimental que carecía de toda ventilación, y que no reflejaba necesariamente el comportamiento del virus en condiciones reales. El estudio también encontró que el virus infeccioso podía sobrevivir hasta 24 horas en el cartón, hasta 4 horas en el cobre, y hasta 2 a 3 días en el plástico y el acero inoxidable. En otro estudio del CDC sobre los recientes brotes de COVID-19 en cruceros, se identificó el ARN del SARS-CoV-2 (que no necesariamente indica un virus infeccioso) en varias superficies de los camarotes de los pasajeros que dieron positivo hasta 17 días después de haber desembarcado del barco.

En un nuevo informe de la Universidad de Nebraska, los autores utilizaron la RT-PCR para analizar el aire, los artículos personales y las superficies ambientales para detectar el SARS-CoV-2 en las habitaciones del hospital de los pacientes con COVID-19. Encontraron evidencia de ARN viral en todas las habitaciones, incluso en los alféizares de las ventanas y en el aire. Sin embargo, el virus infeccioso no pudo ser cultivado de los colectores del aire. Estos datos enfatizan la necesidad de usar meticulosamente el equipo de protección personal (EPI), según las directrices locales, y de mantenerse vigilantes en el lavado de manos y la desinfección de las superficies y materiales posiblemente contaminados por las secreciones respiratorias de los pacientes infectados.

Equipo de protección personal (EPI)  para uso oftálmico

Existe una gran controversia sobre lo que constituye un EPI apropiado para los oftalmólogos que realizan exámenes oftalmológicos, en particular en lo que respecta al uso de máscaras. Los informes de muertes de oftalmólogos y otorrinolaringólogos en China e Italia, los nuevos datos sobre contaminación por virus ambientales y la mayor conciencia de la propagación asintomática y presintomática de nuevas infecciones favorecen la protección de la boca, la nariz y los ojos. Sin embargo, la escasez mundial de EPIs y las preocupaciones sobre la eficacia de la mascarilla con el uso y la reutilización prolongados han limitado hasta ahora la adopción generalizada. En consecuencia, la orientación de los hospitales de los Estados Unidos ha variado desde prohibir a los médicos el uso de mascarillas excepto en interacciones de alto riesgo, presumiblemente por temor a la escasez, hasta ordenar a todo el personal del hospital y los pacientes a usar máscaras N-95 para reducir la transmisión asintomática. En los focos críticos, algunos hospitales exigen que todos los cuidadores usen máscaras N-95. La Academia se basa en la orientación de los expertos de los CDC con respecto a las indicaciones para el uso y la reutilización prolongada de las mascarillas, pero recomienda que los pacientes usen mascarillas o protectores faciales y que los médicos usen mascarillas quirúrgicas y protección ocular durante los exámenes oftalmológicos de rutina.

Opciones de tratamiento y vacunas

En la actualidad, se están realizando múltiples ensayos clínicos con medicamentos para la profilaxis o el tratamiento de la infección por el SARS-CoV-2. En un ensayo de tratamiento aleatorio y controlado por placebo del que se acaba de informar, el tratamiento con remdesivir condujo a una recuperación más rápida que el tratamiento con placebo. El 1º de mayo de 2020, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia de remdesivir para el tratamiento del COVID-19 sospechoso o confirmado por el laboratorio en adultos y niños hospitalizados con enfermedad grave. La cloroquina y la hidroxicloroquina, agentes orales aprobados para el paludismo y los trastornos autoinmunes, respectivamente, también están en estudio, pero la preocupación por la posible cardiotoxicidad ha limitado su uso. Se están estudiando antagonistas del receptor del anticuerpo monoclonal IL-6 para hacer frente a la “tormenta de citoquinas” que se observa en algunos pacientes con COVID-19 grave. También se están haciendo esfuerzos para usar como terapia los sueros de los supervivientes de COVID-19. Para obtener más información sobre los avances en el tratamiento de COVID-19 con estos agentes, consulte los CDC.

En este momento, no existe una vacuna para prevenir la infección, pero el 5 de marzo, las pruebas de la vacuna contra el coronavirus del ARNm comenzaron a inscribirse en el Instituto de Investigación de la Salud de Kaiser Permanente Washington en Seattle, y en el Centro Infantil Emory en Decatur. Ambas instituciones son miembros del Consorcio de Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas, una red de ensayos clínicos apoyada por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID).

Uso de la cloroquina y la hidroxicloroquina

La Academia Americana de Oftalmología no tiene ninguna opinión sobre el uso de la cloroquina o la hidroxicloroquina en los pacientes de COVID-19. Sin embargo, en una revisión de las directrices publicadas para el uso de estos 2 medicamentos como tratamiento para COVID-19, un grupo de trabajo* de la Asia-Pacific Vitreo-retina Society encontró que las dosis propuestas en muchos de los estudios en curso en todo el mundo excedían la dosis diaria máxima considerada segura para la terapia a largo plazo (generalmente <5mg/kg de peso real para la hidroxicloroquina) para enfermedades reumáticas y otras enfermedades crónicas (WF Mieler, MD, comunicación personal, 25 de marzo de 2020).

Se desconoce el riesgo de maculopatía irreversible con estas dosis más altas durante cortos períodos de tiempo. Se debe informar a los pacientes del potencial de toxicidad macular antes de iniciar la terapia. Además, también se desconoce la necesidad de un examen de fondo de ojo o de un diagnóstico por imágenes en los casos de dosis altas durante un período relativamente corto. Es probable que, debido a la corta duración del tratamiento, no sea necesario realizar pruebas de diagnóstico adicionales, como un ERG, antes de someter a un paciente a la hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19. Además, la realización de un ERG en este entorno conlleva un riesgo innecesario de transmisión del virus. Hasta que se sepa más acerca de la toxicidad asociada con los tratamientos actuales, las decisiones deben tomarse de manera individual, teniendo en cuenta cualquier enfermedad retiniana preexistente. Como en todos los casos, la Academia insta a los oftalmólogos a tomar decisiones guiadas por la evidencia científica disponible..

* Ruamviboonsuk P, Lai T, Chang A, Lai C, Mieler W, Lam D

La oftalmología está implicada

Varios informes publicados y un reciente artículo de prensa sugieren que el SARS-CoV-2 puede causar conjuntivitis, ya sea como un signo temprano de infección o durante la hospitalización por una severa infección de COVID-19. Por lo tanto, es posible que el SARS-CoV-2 se transmita a la conjuntiva por aerosol o a través del contacto de las manos con los ojos. También hay pruebas de la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en las lágrimas de los pacientes de COVID-19 con conjuntivitis, aunque todavía no se ha cultivado el virus infeccioso de la conjuntiva de ningún paciente de COVID-19.

  • En un estudio de la Revista de Virología Médica de 30 pacientes hospitalizados por COVID-19 en China, 1 tenía conjuntivitis. Ese paciente -y no los otros 29- tenía SARS-CoV-2 en sus secreciones oculares. Esto sugiere que el SARS-CoV-2 puede causar conjuntivitis, y que partículas virales infecciosas podrían estar presentes en las lágrimas de los pacientes COVID-19 con conjuntivitis. Esta observación fue confirmada en un reciente informe de un caso de China y otro de Italia de pacientes con conjuntivitis en el entorno de COVID-19.
  • En este estudio más amplio publicado en el New England Journal of Medicine, los investigadores documentaron “congestión de la conjuntiva” en 9 de 1.099 pacientes (0,8%) con COVID-19 confirmado por el laboratorio de 30 hospitales de toda China.No se documentó que ninguno de los pacientes haya sido derivado a los oftalmólogos, y no se tomaron muestras de lágrimas.
  • En una serie de casos retrospectivos publicados el 31 de marzo en JAMA Ophthalmology, 12 de los 38 casos “clínicamente confirmados” de COVID-19 hospitalizados en la provincia de Hubei (China), presentaban “anomalías” oculares, caracterizadas más comúnmente como quemosis y/o secreciones. Dos pacientes tenían un hisopo conjuntival positivo para el ARN del SARS-CoV-2, uno con signos de hiperemia conjuntival y el otro con quemosis y epífora. Este artículo fue discutido en el New England Journal of Medicine Journal Watch, que declaró que “un tercio [de los pacientes del artículo de JAMA Ophthalmology] tenía conjuntivitis”. No estamos de acuerdo con esta última caracterización; la quemosis en un paciente en estado crítico probablemente representa un “tercer espacio” o una sobrecarga de líquido, no una conjuntivitis.
  • Dos estudios previos a la impresión publicados en MedRxiv también sugieren una probabilidad relativamente baja de virus infeccioso en las lágrimas de los pacientes con COVID-19. En un estudio de Zhang y otros sobre 72 pacientes confirmados con COVID-19 en el Colegio Médico de Tongji, 2 pacientes tenían conjuntivitis. Uno de los 2 con conjuntivitis y ninguno de los otros 70 pacientes tenía SARS-CoV-2 ARN en sus lágrimas. En un documento de Zhou y otros, de 63 pacientes confirmados con COVID-19 en Wuhan, sólo 1 tenía conjuntivitis; ese paciente tenía un frotis conjuntival negativo para el ARN del SARS-CoV-2. El hisopo conjuntival de otro paciente era positivo y 2 eran “probables”.
  • En un caso reportado publicado en los Anales de Medicina Interna, el primer paciente en Italia al que se le diagnosticó COVID-19 también tenía conjuntivitis además de fiebre y signos respiratorios y gastrointestinales. La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés Reverse transcription polymerase chain reaction) de los hisopos de conjuntiva mostró ARN del SARS-CoV-2 desde el 3er día de hospitalización hasta el día 21 (1 día después de que la conjuntivitis se resolviera), y nuevamente en el día 27, en cuyo momento los hisopos nasales fueron negativos. El virus contagioso se aisló mediante cultivo celular de una muestra tomada el día 3.
  • En un reportaje de la CNN, una enfermera diplomada de una residencia de ancianos en el estado de Washington con un gran brote de COVID-19 informó que los ojos rojos eran un signo temprano común en los pacientes ancianos que luego se enfermaban con COVID-19.

A menos o hasta que se confirme el informe de la CNN, los datos existentes sugieren que la conjuntivitis es un evento poco común en lo que se refiere a COVID-19. Sin embargo, debido a que la conjuntivitis es una patología común en general, y a que los pacientes con conjuntivitis se presentan con frecuencia en clínicas o urgencias oftalmológicas, puede suceder que los oftalmólogos sean los primeros en evaluar a los pacientes posiblemente infectados con COVID-19. Basándose en los estudios anteriores, es posible que un paciente con conjuntivitis asociada a COVID-19 pueda tener un virus contagioso en sus secreciones oculares.

Por lo tanto, se recomienda proteger la boca, la nariz (por ejemplo, una mascarilla N-95) y los ojos (por ejemplo, gafas o protector) cuando se atiende a pacientes potencialmente infectados con COVID-19. Además, los protectores para lámpara de hendidura (por ejemplo, aquí) son útiles para proteger tanto a los trabajadores sanitarios como a los pacientes con enfermedades respiratorias. Algunos fabricantes, como Topcon y Zeiss, ofrecen pantallas de respiración para lámparas de hendidura de forma gratuita.

Recomendaciones de limpieza y desinfección ambiental

Las habitaciones y los instrumentos deben ser desinfectados a fondo después de cada cita con un paciente. Usar guantes desechables cuando se limpien y desinfecten las superficies. Las lámparas de hendidura, incluidos los controles y los protectores respiratorios que las acompañan, deben ser desinfectadas, especialmente donde los pacientes pongan sus manos y cara. Las recomendaciones actuales de los CDC para los desinfectantes específicos de COVID-19 incluyen:

  • lejía doméstica diluida (5 cucharadas de lejía por cada 4 litros de agua)
  • soluciones de alcohol con al menos un 70% de alcohol.
  • Los desinfectantes domésticos comunes registrados por la EPA que se recomiendan actualmente para su uso contra el SARS-CoV-2 incluyen productos de la marca Clorox (por ejemplo, toallitas desinfectantes, limpiador de superficies múltiples + blanqueador, limpiador de limpieza + blanqueador), productos de la marca Lysol (por ejemplo, rociador desinfectante profesional, limpiador de superficies múltiples limpio y fresco), toallitas desinfectantes de superficies profesionales Purell y más. Una lista completa de productos antimicrobianos que se espera sean eficaces contra COVID-19, basada en datos sobre virus más difíciles de matar, está disponible en línea.

 

Servicios de telemedicina

El CMS y el HHS han permitido la expansión del uso de los servicios de telesalud durante la crisis sanitaria del COVID-19. De acuerdo con CMS, esta opción de servicios se aplica tanto si los pacientes tienen síntomas de COVID-19 como si no. Hay 3 opciones para la telesalud y otros servicios de tecnología basada en las comunicaciones: servicios telefónicos, consulta por Internet o examen de telemedicina. Para obtener información completa y actualizada, visite la página de la Academia de Codificación de Llamadas Telefónicas, Internet y Consultas de Telesalud.

Orientación provisional para el triage de pacientes de oftalmología

Situación clínica
Gestión de los pacientes / Precauciones
1. Cita rutinaria o urgente de oftalmología, el paciente no tiene síntomas de enfermedad respiratoria, ni fiebre, ni factores de riesgo de COVID-19
  • Precauciones estándar* solamente.
  • Es conveniente tener la precaución de no hablar durante los exámenes biomicroscópicos con lámpara de hendidura..
  • La máscara, la bata y los guantes no son necesarios ni para el paciente ni para el médico.
  • Hay que considerar la posibilidad de posponer las citas oftalmológica rutinarias.
2. Problema oftalmológico no urgente en un paciente con síntomas de enfermedad respiratoria, pero sin fiebre u otros factores de riesgo de COVID-19
  • Con contacto telefónico antes de la cita, pedir que el paciente no vaya a la clínica y reprogramar la cita.
  • Para los pacientes que vayan a la clínica, pídales que vuelvan a casa y reprograme la cita..
3. Problema oftalmológico urgente en un paciente con síntomas de enfermedad respiratoria, pero sin fiebre u otro factor de riesgo de COVID-19
  • El paciente puede ser examinado en la clínica oftalmológica.
  • El paciente deberá ser examinado inmediatamente y se le pedirá que use una mascara. El oftalmólogo y el personal sanitario que lo atienden necesitan usar mascarillas protectoras.
  • Se recomiendan batas, guantes y protección ocular. Se debe usar una mascarilla N95 si se prevé un procedimiento que dará lugar a un virus en aerosol.
  • Hay que limpiar el consultorio después de cada consulta.
4. Cualquier paciente con alto riesgo de contraer COVID-19
  • El paciente debe ser enviado a Urgencias o a otro centro hospitalario equipado para evaluar y manejar el COVID-19.
  • Si el paciente tiene un problema ocular urgente basado en la evidencia, el centro tendría que estar equipado para proporcionar atención oftalmológica en un entorno hospitalario.
  • Si se confirma la infección por SARS-CoV-2, deben seguirse las directrices de los CDC (o del hospital) para el cuidado de los pacientes con sospecha de COVID-19 para la adecuación del centro de salud y el control de la infección.
  • La atención oftalmológica tiene que darse en un entorno hospitalario. Las precauciones por la posible transmisión a los oftalmólogos incluyen el uso de una mascarilla protectora, una bata y una protección ocular (protector facial o gafas).
5. Pacientes con COVID-19 documentado (o persona sospechosa) que se deriva para evaluación y manejo de un problema ocular
  • El paciente debe permanecer en el hospital.
  • Determinar si el problema ocular es urgente sobre la base de la evidencia y, en caso afirmativo, la evaluación y el tratamiento deben realizarse en el entorno hospitalario..
  • Si el paciente no está hospitalizado en el momento de la derivación, debe ser remitido a urgencias o a otro centro hospitalario equipado para gestionar tanto el COVID-19 como la atención oftalmológica..
  • Hay que seguir los protocolos de los CDC o del hospital para el cuidado de los pacientes con COVID-19.
  • Las precauciones para evitar la transmisión en los oftalmólogos en servicio incluyen el uso de una máscara N95, una bata y protección ocular (protección facial)..

Desinfección de la punta del tonómetro

El virus que causa el COVID-19 es un virus envuelto en lugar de un adenovirus, que es mucho más resistente al alcohol. Si una extremidad del tonómetro se limpia con alcohol y se seca al aire, la solución de alcohol al 70% será eficaz para desinfectar las puntas del tonómetro del SARS-CoV-2. Sin embargo, el alcohol no esteriliza de forma eficaz la punta contra los adenovirus. Utilice las puntas desechables de un solo uso de los tonómetros si están disponibles. Limpiar las puntas con hipoclorito diluido sigue siendo una práctica segura y aceptable.

Fuentes

WHO

CDC

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Traducción: Asociación Mácula Retina.

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