¿Mitiga el uso de protección ocular el riesgo del COVID19 en entornos públicos y no sanitarios?

La transmisión del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), el patógeno que causa la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19), continúa en muchos países y comunidades de todo el mundo. Hasta que se disponga de una o más vacunas o agentes terapéuticos eficaces, las medidas básicas de prevención de la infección, como el uso de mascarilla generalizada, el distanciamiento físico y la higiene de las manos, ofrecen la mejor protección conocida contra la enfermedad1,2. En los entornos de atención sanitaria, la protección ocular es una parte importante del conjunto de equipo de protección personal (EPP) recomendado para el personal de atención sanitaria de primera línea que entra en contacto estrecho y prolongado con los pacientes, incluidos los infectados por el SARS-CoV-21. La protección ocular, como las gafas o la pantalla facial, utilizada con una mascarilla o un respirador que cubre la nariz y la boca, protege los ojos y las membranas mucosas del personal de atención sanitaria contra el virus, que puede transmitirse por medio de gotitas respiratorias que contienen el virus, posiblemente por partículas virales transportadas por el aire en núcleos de gotitas más pequeños, o al tocarse la cara o los ojos con las manos contaminadas por el virus. Sin embargo, hasta la fecha, las directrices de salud pública no recomiendan que los miembros del público, fuera del ámbito de la atención de la salud, usen ningún tipo de protección ocular, además de llevar una máscara, distanciarse físicamente y lavarse las manos1,2 .

En este número de JAMA Ophthalmology, Zeng y otros3 describen un estudio de pacientes de la provincia de Hubei (China) al comienzo de la pandemia en el que descubrieron que, entre un grupo de 276 pacientes ingresados en un hospital con COVID-19 confirmado por el laboratorio, la proporción de los pacientes que declararon llevar gafas de forma rutinaria más de 8 horas al día era menor que en la población general. A partir de estos datos, los autores concluyen que el uso de gafas durante más de 8 horas al día puede proteger contra la infección por SARS-CoV-2, y formulan la hipótesis de que esto puede deberse a que las gafas actúan como una barrera que reduce la frecuencia con que las personas se tocan los ojos.

Aunque es tentador concluir a partir de este estudio que todo el mundo debería llevar gafas, anteojos o una pantalla facial en público para protegerse los ojos y a sí mismo de COVID-19, desde una perspectiva epidemiológica, debemos tener cuidado de no inferir una relación causal a partir de un único estudio observacional. El estudio demuestra una aparente asociación inversa entre el uso rutinario de gafas y el riesgo de COVID-19 posterior. Sin embargo, los estudios observacionales como el presente tienen limitaciones inherentes debido a la posibilidad de diversas formas de sesgo en los datos del estudio y de posibles variables de confusión o factores de confusión4 . Cabe señalar que los autores reconocen varias limitaciones en el diseño del estudio, entre ellas el hecho de que los datos del grupo de comparación de la población general se obtuvieron de un estudio que tuvo lugar décadas antes en una región diferente de China3 . Los resultados del estudio pueden ser engañosos debido a las variables de confusión, y puede haber una explicación alternativa para los hallazgos si, por ejemplo, el uso de gafas se asocia con otro factor desconocido y no medido asociado con el riesgo de COVID-19. En tal caso, sería incorrecto concluir que el uso de gafas reduce la susceptibilidad de una persona a contraer COVID-19 o recomendar que las personas comiencen a usar protección ocular en público para evitar la contraer COVID-19. Otra limitación del estudio es que la investigación tuvo lugar muy al principio de la pandemia y las estadísticas descriptivas no incluyen datos sobre el lavado de manos o el distanciamiento físico2, intervenciones principales para mitigar el riesgo de COVID-19. Esto dificulta la evaluación de cualquier beneficio incremental de la protección ocular en entornos públicos más allá de estas intervenciones básicas que ahora son el pilar de la prevención de COVID-19.

En 1965, Austin Bradford Hill5 publicó un marco de interpretación de los estudios epidemiológicos observacionales que ofrece directrices para interpretar si una asociación epidemiológica demostrada puede representar una causa. Varios de los factores requieren el examen de múltiples estudios a lo largo del tiempo, en lugar de basarse en un solo estudio, de modo que la fuerza, la consistencia, la especificidad y la coherencia de los resultados puedan compararse entre los diversos informes. Cuando se presenta un único estudio como el de Zeng y sus colegas3 , los datos sugieren que es poco probable que la diferencia observada en el uso de gafas entre el grupo de pacientes con COVID-19 y la población general se haya producido por casualidad solamente, pero no indica una relación causal entre el uso de gafas y la prevención de la enfermedad. Lo que podemos decir de este único estudio es que parece satisfacer las consideraciones de Hill5 tanto de temporalidad, porque las gafas se usaron antes de que los pacientes desarrollaran o no COVID-19, como de plausibilidad biológica, porque sabemos que el virus puede transmitirse a través de partículas virales introducidas en los ojos o en las membranas mucosas, y es plausible que las gafas puedan servir de barrera contra dicha transmisión por medio de gotas o de manos contaminadas.

Aunque las gafas normales no proporcionan el mismo grado de protección ocular que las gafas de protección o una pantalla facial, pueden servir como una barrera parcial que reduce el inóculo del virus de manera similar a lo que se ha observado en las máscaras de tela6 . En un estudio reciente sobre máscaras de tela en un modelo experimental de hámster6 se comprobó que, además de proteger a otros de las gotitas respiratorias del portador de la máscara, las máscaras de tela también pueden reducir el inóculo viral que el portador de la máscara inhala y contribuir así a disminuir la gravedad de la enfermedad que se desarrolla posteriormente. Si es cierto que las gafas proporcionan cierto grado de protección, entonces esperaríamos ver un efecto protector aún más fuerte con tipos de protección ocular más completos, como gafas protectoras o un protector facial. Si futuros estudios muestran este tipo de efecto, satisfaría otra de las pautas interpretativas de Hill5 al demostrar un efecto de gradiente biológico.

Además de ser conscientes de las limitaciones de este único estudio epidemiológico, debemos ser cautos y considerar las posibles consecuencias no deseadas antes de llegar a la conclusión de que las personas deben llevar gafas u otros tipos de protección ocular en público para evitar la aparición de COVID-19. El uso de gafas protectoras, un protector facial o incluso anteojos puede suponer un mayor riesgo de tocarse los ojos con mayor frecuencia y de contaminarlos potencialmente al quitarse, reemplazar o ajustar la protección ocular, especialmente si la persona no está acostumbrada a usarlos. La autocontaminación al quitarse los EPP es un riesgo bien documentado que debe considerarse cuidadosamente antes de aconsejar a las personas que usen un nuevo tipo de EPP7. El distanciamiento físico para mantener al menos 2 metros o más entre las personas es una intervención vital que, si se implementa de forma consistente, puede obviar la necesidad de EPP o protección ocular adicional en entornos públicos.

El estudio de Zeng y otros3 es provocativo y plantea la posibilidad de que el uso de protección ocular por parte del público en general pueda ofrecer algún grado de protección contra COVID-19. Se necesitan más estudios retrospectivos y prospectivos para confirmar la asociación observada en este estudio y determinar si hay algún beneficio incremental por el uso de gafas u otras formas de protección ocular en entornos públicos, además del uso de una máscara y el distanciamiento físico, para reducir el riesgo de adquirir el SARS-CoV-2.

Referencias
1.US Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Updated July 15, 2020. Accessed August 11, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html

2.World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. Updated June 4, 2020. Accessed August 11, 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public

3.Zeng W, Wang X, Li J, et al. Association of daily wear of eyeglasses and susceptibility to coronavirus disease 2019 infection. Published online September 11, 2020. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.3909
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4.Wakeford R. Association and causation in epidemiology—half a century since the publication of Bradford Hill’s interpretational guidance. J R Soc Med. 2015;108(1):4-6. doi:10.1177/0141076814562713PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300. doi:10.1177/003591576505800503PubMedGoogle Scholar

6.Chan JF, Yuan S, Zhang AJ, et al. Surgical mask partition reduces the risk of non-contact transmission in a golden Syrian hamster model for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020;ciaa644. doi:10.1093/cid/ciaa644PubMedGoogle Scholar

7.Andonian J, Kazi S, Therkorn J, et al. Effect of an intervention package and teamwork training to prevent healthcare personnel self-contamination during personal protective equipment doffing. Clin Infect Dis. 2019;69(suppl 3):S248-S255. doi:10.1093/cid/ciz618PubMedGoogle ScholarCrossref

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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