OPTIMIZACIÓN OPTOMÉTRICA ASISTENCIAL PARA PACIENTES CON DISCAPACIDAD VISUAL.

El 80% de la información necesaria para nuestra vida cotidiana proviene de la visión, motivo por el cual representa un papel importantísimo en la autonomía y desenvolvimiento necesario para cualquier persona en el desempeño de sus tareas vitales diarias.

En los próximos años, existe el riesgo para muchas personas en nuestro país de padecimiento de deficiencia visual y discapacidad asociada a la misma, debido fundamentalmente, a que los grandes avances experimentados en el campo de la medicina, no han podido evitar el deterioro de muchas enfermedades oculares existentes en la actualidad. Motivo por el cual es de primordial importancia mejorar e implementar la asistencia sanitaria y social necesaria para estas personas y que se engloba bajo el término de Rehabilitación Visual de la vision.

En España la ONCE desde 1938 presta servicios sociales a muchas personas ciegas y con un mínimo residuo visual. Las 72.256 personas registradas por esta organización tal y como indican sus criterios de afiliación presentan Ceguera o Discapacidad Visual grave y cubren su asistencia rehabilitadora a través de los inmejorables servicios prestados por esta organización. Sin embargo las 920.900 personas aproximadas con serios problemas de visión, no tienen tratamiento de rehabilitación visual público en nuestro país, entrando en muchas ocasiones en situaciones de dependencia por la inexistencia de rehabilitación visual pública o por no disponer de recursos económicos para la adquisición de ayudas técnicas que les devuelvan su autonomía propia.

Urge por tanto, la adopción de medidas multisectoriales en materia de prevención de afecciones oculares crónicas causantes de discapacidad visual, así como la elaboración de un protocolo interdisciplinar de comunicación y trabajo conjunto entre todas las profesiones sanitarias que abarcan el amplio concepto de Discapacidad Visual, además de un registro de profesionales interdisciplinarios reglados y especializados en materia de Rehabilitación Visual con disposición de los medios asistenciales necesarios para el desarrollo de su ejercicio profesional en este campo.

Durante los últimos años todas las ciencias de nuestro país han tendido a la especialización de su campo profesional, como es el caso de la Optometria, profesión sanitaria, que cuenta en la actualidad con profesionales que han realizado formación de postgrado a través de estudios de Master en materia de Rehabilitación Visual como el existente en la actualidad e impartido por la Universidad de Medicina de Valladolid y el Instituto Universitario de Oftalmología Aplicada (IOBA) con acreditación por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA). A pesar de este gran avance en el campo profesional de los Opticos-Optometristas no existe en la actualidad registro oficial de profesionales con esta formación, ni registro oficial de establecimientos sanitarios de óptica con el equipamiento mínimo necesario para la realización de tal actuación. Si existe por el contrario sociedad profesional que aglutina profesionales más y menos formados en esta materia, donde la adhesión o pertenencia a la misma no exige para su admisión formación oficial acreditada, existiendo en la actualidad profesionales muy cualificados adheridos a esta y otros que cursan formación especializada reglada y no se adhieren a la misma.

Sería fantástico para tiempos no muy lejanos que la administración o en su defecto el colegio profesional realizara la ejecución de este registro de profesionales Ópticos Optometristas con formación universitaria acreditada por la misma y que desempeñen tal actividad en sus establecimientos sanitarios de ópticas, los cuales debieran cumplir una exigencia formativa y de equipamiento mínimo necesario para establecer la adaptación de las ayudas ópticas optimizando el resto visual del paciente con la finalidad de mejorar su autonomía personal, su calidad de vida y su mejora asistencial.

Para conseguir estos fines, los objetivos primordiales del servicio de Rehabilitación Visual en los establecimientos sanitarios de óptica deben estar diseñados para ofrecer:

  • Atención individualizada, de acuerdo a las necesidades, prioridades y características de cada individuo.
  • Derivar a través de protocolos asistenciales interdisciplinarios a otros profesionales sanitarios cuando el cuadro del paciente lo requiera, antes o después de la prescripción de las ayudas según la tipología de síntomas manifestadas por el paciente o familiares.
  • Prescripción de las ayudas técnicas necesarias: ópticas (lupas, telescopios, telemicroscopio); electrónicas (lupas, televisión), no ópticas (iluminación, contraste, filtros) , adiestrando en su utilización y potenciando su rendimiento.
  • Entrenamiento, mediante la incorporación de habilidades y estrategias adaptadas a sus necesidades y aplicadas a las actividades de la vida diaria.
  • Por último, verificación de la ganancia funcional de la visión y del aprendizaje en el manejo de la ayuda prescrita, con la finalidad de afianzar o corroborar la eficacia del tratamiento optométrico prescrito en la persona.

A nivel de equipamiento mínimo, los establecimiento de óptica deben disponer del instrumental de evaluación functional de la visión especificos para pacientes con discapacidad visual tales como:

 

GAFA DE PRUEBA Y CAJA DE LENTES OFTÁLMICAS

GAFA DE PRUEBA Y CAJA DE LENTES OFTÁLMICAS

ETDRS: Es un test utilizado frecuentemente en ensayos clínicos para comprobar resultados de tratamientos por su alta precisión. Todas las agudezas se presentan en un único panel con caracteres distribuidos en varias líneas. Pudiéndose obtener retroiluminado o para usarlo con iluminación externa.

EDTRS para iluminación externa

EDTRS para iluminación externa

El retroiluminado tiene un sistema de iluminación especial que la mantienen constante, pudiendo trabajar con dos luminancias: 80 cad/m2

EDTRS Retroiluminado

EDTRS Retroiluminado

Fleinboon: Optotipo con formato de bloc manual de 15 páginas con 18 tamaños, caracteres de 700 a 10.
Medidas 38 cm. x 43 cm
. En dos versiones pediátrica y numérica.

optotipo feinboom 0

Fleinboon Optotipo 1

Optotipos Fleinboon

Carta de lectura para tareas de visión próxima, como la distribuida por Recoletos Visión, donde la cantidad de palabras por línea aumenta a medida que disminuye el tamaño de los optotipos y la agudeza visual. Siendo muy útil su uso para el cálculos de los aumentos necesarios para las tareas de visión próxima, además de permitir la valoración de la velocidad lectora del paciente. La distancia de referencia de este test es la de 25cm.

Test de Visión Próxima de Recoletos Visión

Test de Visión Próxima de Recoletos Visión

Test de medida de la Sensibilidad al Contraste de visión:

La sensibilidad al contraste (SC) es la habilidad del sistema visual para diferenciar un objeto respecto del fondo sobre el que esta superpuesto. Matemáticamente se puede definir según Michelson como:

sensibilidad al contraste

donde Imax es la luminancia máxima, e Imin es la luminancia mínima. Por lo tanto, el máximo contraste que se puede obtener es 1 (test estándares de agudeza visual (AV)), mientras que el mínimo es 0: misma luminancia para el objeto y su fondo.

La SC de un individuo es la suma total de la capacidad de diferenciar contrastes de cada grupo de células neuronales. Cada grupo de células tiene una capacidad determinada de diferenciar los colores, los tamaños, las formas y el movimiento de los objetos, por lo tanto existe una capacidad limitada para diferenciar el contraste en función de la frecuencia espacial en que se presente dicho contraste. Las células de la retina localizadas en la fóvea tienen capacidades distintas de diferenciación de contraste que las situadas en las zonas extrafoveales. La información captada por dichas células retinianas y neuronales se agrupa en canales, y cada canal posee una capacidad distinta de detección de contraste, sin embargo la suma de todos los canales da lugar a la curva total de sensibilidad.

test de sensibilizacion al contraste 1test de sensibilizacion al contraste 2

Test de Sensibilidad al contraste

Test de Valoración no cualitativa del Campo Visual

La valoración del campo visual nos indica la necesidad de ayudas a la orientación y movilidad, determina la elección de ayudas ópticas adecuadas al caso, nos informará de la variabilidad de la visión del paciente con la iluminación, etc . Este tipo de pruebas nos darán información de grandes defectos de campo; hemianopsias, cuadrantópsias, constricciones importantes presentes en el campo de visión, etc.

Aunque las pruebas de campo no cualitativas hace tiempo que no se realizan para diagnóstico de las enfermedades visuales, toman importancia en este tipo de pacientes, ya que es la única manera de obtener información de sus campos visuales y aplicarlos a su rehabilitación. A través de ellas podremos corroborar que posturas corporales, posiciones de mirada, problemas al esquivar obstáculos, …que puedan tener el paciente como consecuencia de una afección de su campo visual.

Es común en los pacientes con baja visión la aparición de zonas del campo visual con un mal funcionamiento. Pueden existir zonas del campo donde la percepción esté disminuida (escotoma relativo) o donde no exista percepción (escotoma absoluto).

Dependiendo de la amplitud y localización de esos escotomas la función visual se puede ver afectada de diferentes formas.

  • Defectos extensivos del campo periférico: Problemas para movilidad independiente y para la localización de objetos. Si comprometen la parte central también para discriminar el detalle.
  • Defectos del campo central: Problemas para realizar actividades que requieran una discriminación del detalle (buena AV): leer, escribir, reconocer caras, coser, realizar trabajos manuales, etc.

Escotoma central relativoEscotoma central absoluto

 

 

 

 

 

 

Escotoma central relativo                                                                     Escotoma central absoluto

 

Su realización requiere un periodo corto de tiempo y no requieren material complejo ni instrucciones complicadas de entender por el paciente.
Las pruebas para la valoración no cualitativa del campo son tres: Confrontación de campos, Pantalla Tangente y Rejilla de Amsler:

pantalla tangente

 

Imagen de Pantalla Tangente

Rejilla de Amsler

Rejilla de Amsler

 

El informe optométrico debe contener siempre el resultado de la rejilla de Amsler en aquellos pacientes cuya patología causante de Baja Visión pueda cursar con defectos del campo central. El resultado de este test además en numerosas ocasiones, orienta sobre la respuesta del paciente a la magnificación y/o sobre la necesidad de reubicar la fijación en otro punto de la retina.

VISIÓN DEL COLOR

Aunque la visión del color se puede utilizar como auxilio a la movilidad, la evaluación de la visión del color no suele jugar un papel importante en la rehabilitación. No obstante, nos puede dar información acerca de:

Presencia de anomalías congénitas de la visión del color. 


  • Estado de la función macular. 


  • Estado de la transmisión de la información visual en casos en los que no 
haya problemas maculares.

Únicamente en el caso del niño con baja visión sí cobra importancia este test, y puede influir en la necesidad de adaptación del material educativo. 


Los test mas frecuentemente utilizados en la evaluación de la visión de color son los siguientes: ISHIHARA , RICHMOND HRR 2002 TEST , FARNSWORTH MUNSSEN 100 HUE TEST, FARNSWORTH D15 TEST.

test ishihara

Test de Ishihara, utiliza el reconocimiento de números y de “caminos”.

 

Farnsworth Munssen 100 Hue testFarnsworth D15 test

Izq: Farnsworth Munssen 100 Hue test. Dcha: Farnsworth D15 test.

Los test mencionados anteriormente, son test ampliamente reconocidos por la sociedad científica debido a su alta precisión en el diagnóstico de las alteraciones del color, sin embargo también podemos utilizar ,si no se dispone de los anteriores, de otros test de discriminación sencillos de la visión del color como pueden ser la utilización de tarjetas de colores con diferentes grados de saturación para cada color, estableciendo una idea bastante fiable de cómo es la visión del color presente en el niño.

 

Otros Materiales:

otros materiales

Cilindro cruzado +/-1, Oclusor negro y estenopeico, Clip Halberg Monocular

 

Tras la realización de la evaluación funcional de la visión el Optometrista debe prescribir la ayuda óptica y/o no óptica que optimice el aprovechamiento del resto visual que haya podido conservar el tratamiento oftalmológico del paciente y para ello los establecimientos sanitarios de óptica además de los test descritos con anterioridad deben disponer en su gabinete optométrico los siguientes materiales para la prescripción definitiva de las ayudas para visión lejana, cercana, filtros de cortes selectivos, etc… con la finalidad de verificar la ganancia de la ayuda en el paciente. Así como otros tipos de materiales facilitadores en la enseñanza del manejo de la ayuda prescrita : Flexo, mesa con atril dispuesto encima o incorporado que facilite el punto ergonómico de tareas de visión próxima, así como ayudas no ópticas en ocasiones necesarias dentro de programa rehabilitador: rotuladores, tarjetas plantilla de firma, etc…

Atril dispuesto en mesa con iluminación

Atril dispuesto en mesa con iluminación

Mesa con atril incorporado

Mesa con atril incorporado

 

Telescopios montados en gafas para ayuda en visión lejana

Telescopios montados en gafas para ayuda en visión lejana

 

Filtros montados en fippers para pruebas en gabinete optométrico

Filtros montados en fippers para pruebas en gabinete optométrico

 

Filtros en Clip-On

Filtros en Clip- On

 

Surtido de filtros de corte selectivo

Surtido de filtros de corte selectivo

 

Surtido de lupas de mano, soporte, con luz, gafas prismáticas, telescopios, telemicroscopios, ayudas electrónicas, etc…

 

Gafas prismáticasGafas Prismáticas

 

Surtido de lupas luminosas

Surtido de lupas luminosas

 

lupas de apoyo

Lupas de Apoyo

Lupas de Campo Claro

Lupas de Campo Claro

 Lupas de lectura Aplanáticas

Lupas de lectura Aplanáticas

Lupas Electronicas

Lupas Electrónicas

 Tele-Lupa

Tele-Lupa

Ayudas No Ópticas

Cuaderno y Rotulador trazo grueso

 Guías de lectura

                         Cuaderno y Rotulador trazo grueso                                Guías de lectura

El objetivo de la rehabilitación visual es conseguir que el paciente tenga una vida visualmente activa, utilizando el máximo resto visual y ayudas de baja visión para que sea capaz de resolver los objetivos y que posea una mayor calidad de vida.

Las personas pueden beneficiarse del aprovechamiento de su resto visual desde el campo de la Optometría, de tres maneras:

  • Aprendiendo a usar su visión residual: de forma más eficiente que lo hacía hasta el momento
  • Usando ayudas alternativas para mejorar la visión como una buena iluminación, imprenta grande, altos contrastes, etc.

  • Utilizando lentes especiales como lupas, microscopios, telescopios o ayudas electrónicas. Estos sistemas mejoran las condiciones para la visión de los detalles.

Todo ello sin olvidar y enfatizar la importancia de creación de equipos interdisciplinares en el tratamiento asistencial de la Discapacidad Visual, compuesto por: Oftalmólogos, Optometristas, Psicólogos, Trabajadores Sociales, terapeutas Ocupacionales, etc… que realicen su trabajo desde su campo profesional favoreciendo la multidisciplinariedad necesaria para los pacientes afectados de discapacidad visual, intentando mejorar la eficacia organizativa de los mismos, mediante normas de funcionamiento interno y definiendo objetivos y funciones comunes tanto específicos como generales para cada miembro del mismo. Además del cumplimiento de las obligaciones sanitarias y requisitos previstos en el ordenamiento de la Ley 44/2003 reguladora de la ordenación de las profesiones sanitarias. 

        

  • Carmen Maria Labao Delgado
  • Grado en Óptica-Optometría
  • Master Rehabilitación Visual.