Minimizar los riesgos durante los exámenes oftalmológicos de rutina en la era COVID-19

Hasta que tengamos una vacuna y veamos una reducción de los casos de COVID-19 a cero, debemos hacer ajustes y tomar todas las precauciones posibles para proteger a nuestro personal, así como a nuestros pacientes.

Se ha publicado mucho acerca de los riesgos de contraer el Covid-19 a partir de las lágrimas y las precauciones que deben tomarse. Este artículo evaluará los riesgos que rodean a los procedimientos más comúnmente realizados durante un examen oftálmico, centrándose particularmente en los procedimientos que requieren contacto con el ojo, como la tonometría.

Dado que la pandemia de COVID-19 implica un nuevo virus, que se ha propagado y se ha comportado de manera impredecible, nuestra comprensión del manejo de los pacientes en esta nueva realidad ha evolucionado. Considere que en marzo, un estudio publicado en la revista Ophthalmology concluyó que era poco probable que los pacientes de COVID-19 esparcieran el virus a través de sus lágrimas.1

Sin embargo, menos de dos meses después, un nuevo estudio de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos, concluyó de manera diferente: “Estos resultados indican que las células de la superficie ocular, incluida la conjuntiva, son susceptibles de infección por el SARS-CoV-2 y, por lo tanto, podrían servir de portal de entrada y de reservorio para la transmisión de este virus de persona a persona2“. Añadieron que los resultados mostraban que la superficie ocular podría ser un reservorio aún más importante para las partículas de virus que lo que sugerían otros estudios clínicos recientes2.

Dados estos recientes hallazgos, debemos estar atentos para reducir el riesgo de transmisión del virus para nuestro personal, así como para nuestros pacientes. En la clínica, hemos implementado medidas de seguridad específicas que deberían reducir el riesgo de infecciones en general.

Entre ellas se incluyen: proporcionar mascarillas a cada paciente al entrar en la clínica; medir la temperatura corporal mediante un método sin contacto; excluir a los pacientes con cualquier posible síntoma de COVID-19; ventilar con frecuencia todas las habitaciones; añadir barreras alrededor de los instrumentos y la zona de recepción; y desinfectar todas las superficies cada hora. También es obligatorio para todo el equipo de la clínica el uso de guantes, gafas de seguridad y mascarillas.

Según un estudio financiado por la Organización Mundial de la Salud, las mascarillas y las gafas de protección/de seguridad proporcionan la mejor protección para reducir el riesgo de infección. Escribiendo en The Lancet, los investigadores analizaron 216 estudios con más de 25.000 pacientes de COVID-19 y encontraron que las mascarillas faciales dieron como resultado la mayor reducción del riesgo (95% CI: 0,07-0,34), seguidas de la protección ocular (95% CI: 0,12-0,39).3

Además, la mayoría de los profesionales de la salud ocular adoptaron muy rápidamente la colocación de una barrera de plástico alrededor de sus lámparas de hendidura para reducir el riesgo de transmisión. Pero, ¿qué pasa con otros exámenes oculares de rutina? ¿Cuáles son los riesgos y cómo podemos minimizarlos?

Mayor riesgo de contaminación

Lámpara de hendidura

Entre las primeras recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología y otras sociedades oftalmológicas estaba la de colocar un escudo de plástico alrededor del exterior de las lámparas de hendidura4.

Un estudio reciente publicado en una carta al editor de la revista británica Eye probó dos tamaños de escudos de plástico utilizando un simulador de respiración para replicar un patrón de respiración normal de un adulto5.

Los investigadores midieron el aerosol sin la barrera de plástico, con una barrera de 11x11x0,2 cm y con una barrera más grande de 45x44x0,2 cm.

Luego midieron el número de partículas en un período de 1 minuto. El brazo de la lámpara de hendidura fue desplazado a 60° y la prueba se repitió cinco veces para cada escudo. Un análisis de regresión lineal determinó la efectividad de ninguna barrera y de las dos barreras, así como el recuento de partículas.

Sin ningún escudo en su lugar, el recuento medio de partículas logarítmicas fue de 3,59 (IC del 95%: 3,48-3,70). Con el escudo estándar en su lugar, hubo una reducción a 3,01 (IC del 95%: 2,90-3,13; P<0,01) y se observó una mayor reducción con la barrera más grande en su lugar, lo que llevó a un recuento medio de 2,62 partículas (IC del 95%: 2,50-2,73; P<0,01)5.

Sin embargo, aunque la barrera más grande proporcionó la mayor reducción en la transmisión de partículas, los autores señalaron que el escudo más grande puede conducir a la transmisión por contacto del virus debido a la necesidad de manipular el brazo de la lámpara de hendidura o durante la tonometría. En consecuencia, los autores señalaron que la barrera debía utilizarse en combinación con la higiene de las manos y la limpieza de las superficies5.

Dispositivos de imagen, incluyendo OCT

En un artículo de gran utilidad publicado en el número de junio de la revista Glaucoma se describen los riesgos y las mejores prácticas para diversas pruebas oftalmológicas, incluido el uso de dispositivos de diagnóstico por imágenes, como los utilizados para la tomografía de coherencia óptica. Los puntos de contacto obvios de estos dispositivos son el mentón y el protector de la cabeza, donde el paciente tiene contacto directo, pero si se desenmascara al paciente, las gotas de la respiración y el habla también pueden contaminar la superficie del dispositivo6.

Aunque la limpieza y desinfección después de cada paciente es la solución obvia, la mayoría de los fabricantes de dispositivos de diagnóstico por imágenes tienen recomendaciones específicas sobre cómo se hace sin dañar estos dispositivos. Todos los fabricantes han elaborado directrices para este fin.

Campimetría computarizada

Esta prueba pone en peligro tanto al paciente como al técnico debido a su larga duración y a la necesidad de que el técnico esté cerca del paciente mientras éste realiza la prueba del campo visual. La lente correctiva y el aparato pueden estar expuestos a gotas respiratorias, mientras que el botón de respuesta, el oclusor, la correa de la cabeza y el reposamanos están en contacto directo con el paciente. Los autores sugieren que se sustituya el oclusor por un parche o una gasa desechables para la ambliopía y que se sigan las instrucciones de limpieza y desinfección del fabricante6.

Tonometría

Este procedimiento ha suscitado cierto debate dado que las dos formas de tonometría —de contacto y sin contacto— tienen el potencial de provocar la transmisión de infecciones. Con la tonometría de contacto, el riesgo es evidente por el nombre —el tonómetro se topa con la córnea.

Los estudios publicados han demostrado que el tonómetro de aplanación puede potencialmente transmitir un número de enfermedades infecciosas, incluyendo el adenovirus B y el virus simple del herpes1, mientras que los prismas reutilizables del tonómetro pueden transmitir la hepatitis B y C, así como el VIH y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob6.  La AAO observa que no hay manera óptima de desinfectar los tonómetros de Goldmann sin dañar potencialmente el dispositivo y recomienda el uso de los prismas desechables del tonómetro, si está disponible, para reducir el riesgo de la transmisión viral4.
En una carta separada dirigida a los editores de Eye, publicada en línea en abril, los oftalmólogos de la Universidad de Hong Kong señalaron que habían suspendido todas las pruebas que pudieran dar lugar a microaerosoles, incluida la tonometría sin contacto (TCN)7.  Shabato y otros señalan en su artículo que no hay pruebas establecidas de que exista transmisión de aerosoles con los dispositivos actuales y también señalan que la TCN permite al personal clínico poner más distancia entre ellos y los pacientes.

Sin embargo, las superficies alrededor de la zona de pruebas deben desinfectarse entre pacientes. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades también recomiendan precaución al realizar pruebas que produzcan “aerosolización de partículas virales“.

Curiosamente, un estudio de 1991 de los TCN intentó mostrar el supuesto peligro del enfoque de la bocanada de aire utilizando la fotografía de fluorescencia para capturar las salpicaduras de las gotas cuando se instilan las gotas en los ojos al aplicar la bocanada de aire. Sin embargo, no pudieron reproducirlo sólo con las lágrimas de los pacientes8.

¿Pueden las normas de seguridad hacer que los exámenes de visión sean 100% seguros?

Basándonos en nuestra revisión de la literatura y las recomendaciones que se han publicado en los últimos meses, está claro que tanto las sociedades como los fabricantes de equipos oftalmológicos están proporcionando toda la orientación posible para ayudar a los clínicos a navegar por estas aguas desconocidas. También es cierto que, en base a nuestro conocimiento actual del papel de la película lacrimal en los pacientes de COVID-19, con los procedimientos adecuados de seguridad, limpieza y desinfección, el riesgo de transmisión viral seguirá siendo bajo.

Por supuesto, la transmisión de virus nunca puede ser completamente excluida por las vías de transmisión discutidas. El riesgo restante en estas circunstancias debe ser estimado.

El uso de máscaras y gafas de seguridad es una buena barrera contra la transmisión directa de las gotas, incluso en la proximidad entre el paciente y el examinador en el caso de la tonometría de Goldman. Los guantes protegen al examinador mientras toca la cara y los ojos del paciente. Pero hay que tener cuidado de evitar la contaminación cruzada de las superficies u otros instrumentos, incluso cuando se usan guantes.

Además de que el personal de la clínica use mascarillas, es fundamental que los pacientes también estén protegidos con mascarillas para evitar la contaminación por aerosoles al respirar o hablar9 , dado que los aerosoles inducidos por la respiración o los estornudos tienen una concentración de virus mucho mayor y es mucho más probable que sean infecciosos. Experimentos recientes en clínicas han demostrado que las gafas que usa el paciente se empañan por su respiración incluso cuando se usa una mascarilla. Esto ilustra que la producción de aerosoles es difícil de evitar en la práctica clínica.

Estos ejemplos demuestran que los riesgos potenciales causados por la proximidad entre el paciente y el examinador en caso de tonometría pueden reducirse en teoría, pero en la práctica clínica siguen existiendo riesgos potenciales. Una vez más, la distancia entre los pacientes y los examinadores y la ventilación frecuente deberían ser las principales formas de reducir al mínimo esos riesgos, así como el uso de la tonometría sin contacto (TCN).

Resumen

El estudio de Johns Hopkins envía un fuerte mensaje a la comunidad oftalmológica: que el ACE2 (el receptor del SARS-CoV-2) y el TMPRSS2 (una proteasa asociada a la superficie de la célula que facilita la entrada del virus) están presentes en las células epiteliales conjuntivas y corneales. Esto significa que la superficie ocular puede ser un posible lugar de infección o servir de puerto de entrada para que el virus entre en el torrente sanguíneo. Además, concluyen que la diseminación de virus oculares tiene el potencial de infectar a otros2.

Claramente, para proporcionar cuidado ocular a nuestros pacientes, reanudar la práctica es lo correcto. Sin embargo, hasta que tengamos una vacuna y veamos una reducción de los casos de COVID-19 a cero, debemos ajustarnos y tomar todas las precauciones posibles para proteger a nuestro personal, así como a nuestros pacientes. El uso de pruebas como la NCT, así como la colocación de barreras de plástico, proporcionan distancia entre el equipo de la clínica y los pacientes, reduciendo el riesgo de transmisión viral en aerosol.

Hemos implementado elementos de seguridad específicos en nuestra clínica que deberían reducir el riesgo de infecciones en general. Al adherirnos a estas medidas de seguridad específicas, así como al implementar algunas otras reglas, consideramos que las medidas de NCT son seguras con un riesgo restante muy bajo.

La mayor amenaza para los profesionales de la salud surge de la proximidad médico-paciente, que se reduce en el caso de las mediciones de NCT. Evitar completamente la tonometría en la clínica podría causar mucho más daño que el muy bajo riesgo restante de infección si se consideran todas las reglas de seguridad.

Sobre el autor: Dr. Omid Kermani, MD
El Dr. Kermani es el director médico de Augenklinik Neumarkt, Colonia, Alemania.

Referencias

  1. Seah IY J, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing viral shedding and infectivity of tears in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients. Ophthalmology. 24 Mar 2020. Doi: 10.1016/j.ophtha.2020.03.026.
  2. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to SARS-CoV-2 infection. The Ocular Surface. 13 Jun 2020. Doi: 10.1016/j.jtos.2020.06.007.
  3. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of sars-cov-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 1 Jun 2020. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)31142-9.
  4. https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context [Website accessed on 16 June 2020.]
  5. Poostchi A, Kuet M, Pegg K, et al. Efficacy of slit lamp breath shields. Eye. 2020;34:1185-1186.
  6. Shabto JM, De Moraes CG, Cioffi GA, Liebmann JM. Review of hygiene and disinfection recommendations for outpatient glaucoma care: A COVID era update. J Glaucoma. 2020;29:409-416.
  7. Shih CK, Chan JCH, Lai JSM. Maintenance of ophthalmic specialist out-patient service during the COVID-19 outbreak: The University of Hong Kong experience. Eye. 2020;34:1241-1242.
  8. Britt JM, Clifton BC, Barnebey HS, et al. Microaerosol formation in noncontact “air-puff” tonometry. Arch Ophthalmol. 1991;109:225-228.
  9. Asadi S, Wexler AS, Cappa CD, et al. Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness. Sci Rep. 2019;9:2348.

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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