Nutrientes clave para prevenir la degeneración macular.
Mantener la salud visual a lo largo de la vida es una prioridad de salud pública a nivel mundial, no solo por su gran importancia para la calidad de vida sino también debido a los costos de atención sanitaria asociados a la pérdida de la visión en la población de edad avanzada. Se cree que el estrés oxidativo es un mecanismo patogénico clave en el desarrollo de las patologías oculares. Dadas sus propiedades antioxidantes, algunos nutrientes tienen la capacidad de modular las enfermedades asociadas al estrés oxidativo. Existen numerosas pruebas que demuestran que las vitaminas A, C, E, el betacaroteno y el zinc ayudan a mantener la visión y pueden proteger contra el desarrollo y la evolución de algunas patologías oculares comunes, especialmente aquellas relacionadas con el envejecimiento, tales como la degeneración macular asociada a la edad y las cataratas. Adicionalmente, el elevado consumo de los carotenoides luteína y zeaxantina, así como de ácidos grasos del tipo omega-3 ácido docosahexaenoico (DHA, por sus siglas en inglés) – que se concentran mayoritariamente en la retina – constantemente se ha asociado con una baja probabilidad de desarrollar enfermedades que afectan a la visión. También se han realizado investigaciones con resultados prometedores sobre el uso de las vitaminas del complejo B en las patologías oculares asociadas a la edad y de la vitamina A y el DHA en la rara enfermedad denominada retinosis pigmentaria.
Se ha visto que el curso de muchas las enfermedades oculares puede ser modificado por medio de nutrientes: la catarata – pérdida de transparencia del cristalino – es la enfermedad de mayor prevalencia entre los trastornos de la visión y entre las patologías oculares asociadas a la edad en la población adulta a nivel mundial. El glaucoma, que daña el nervio óptico, es la principal causa de ceguera después de la catarata. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE), una enfermedad que gradualmente conduce a perder la visión central aguda, es la principal causa de ceguera y deterioro de la visión en adultos de más de 50 años de edad a nivel mundial. La retinopatía diabética, una complicación de la diabetes causada por el deterioro de los pequeños vasos que irrigan la retina, es la principal causa de ceguera en muchos países. También el síndrome del ojo seco es un problema común que ocurre cuando el ojo no produce adecuadamente lágrimas, lo cual dificulta la lectura o el uso del ordenador por largos periodos de tiempo. La retinosis pigmentaria es una enfermedad de carácter hereditario relativamente rara, cuyos signos se manifiestan usualmente en la niñez y se caracteriza por la degeneración lenta y progresiva de la retina.
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera y deterioro de la visión en adultos a partir de los 50 años de edad. Aunque la DMAE raramente afecta a personas menores, la prevalencia aumenta considerablemente a partir de los 50 años y casi se duplica cada década después de esta edad. Los cambios tempranos de la mácula (incluyendo los depósitos de lípidos y cambios en la pigmentación) pueden evolucionar hasta una DMAE avanzada, de la que existen dos formas: la seca y la húmeda. Esta última se observa con menos frecuencia pero contribuye al 90 % de la pérdida de la visión asociada a DMAE. Los síntomas de la DMAE avanzada pueden incluir visión borrosa y áreas vacías o manchas en el centro del campo visual. A medida que la enfermedad avanza, estas manchas borrosas se vuelven más grandes y oscuras, reduciendo cada vez más la visión central. La DMAE seca involucra la destrucción del epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores. Esta forma de DMAE puede evolucionar a la forma húmeda si los vasos sanguíneos que proliferan en forma anormal comienzan a crecer en la mácula. Ello puede llevar rápidamente a la ceguera debido al paso de sangre a la retina. Una vez las células de la retina se han perdido, no pueden regenerarse, de modo que la pérdida de la visión en la DMAE normalmente es irreversible. En la actualidad no hay cura para la DMAE y las opciones de tratamiento son limitadas. Además de los factores de riesgo de DMAE que no se pueden modificar (p. ej. factores genéticos, edad y origen étnico) existen otros que sí es posible modificar tales como la dieta, la obesidad, el tabaquismo y la exposición al sol.
La exposición a la radiación ultravioleta (UV) genera agentes oxidantes capaces de alterar el ADN, la cromatina y los lípidos de la membrana celular. Por esta razón, los nutrientes con capacidad antioxidante como la vitamina C, el betacaroteno y el zinc han sido objeto de investigación, a fin de dilucidar su posible efecto protector para la visión. En un ensayo clínico aleatorizado a gran escala – el primer estudio sobre enfermedades de la visión asociadas a la edad (AREDS, por sus siglas en inglés) – se evaluó, frente a un grupo placebo, la eficacia de tres combinaciones de suplementos para detener la progresión de la degeneración macular y las cataratas asociadas a la edad. Las combinaciones de suplementos fueron: 1) suplementos antioxidantes con 500 mg de vitamina C, 400 UI de vitamina E y 15 mg de betacaroteno; 2) 80 mg de zinc y 2 mg de cobre; 3) antioxidantes más zinc. Los 3640 participantes fueron separados en cuatro grupos, dependiendo de la gravedad de la maculopatía y del deterioro visual al comienzo del ensayo. El estudio AREDS encontró que las personas con más alto riesgo de desarrollar DMAE avanzada – personas con DMAE en estado intermedio y personas con DMAE avanzada en un solo ojo – mostraron una más baja probabilidad (aprox. 25 %) de desarrollar un estado avanzado al ser tratadas con la combinación de antioxidantes más zinc. En el mismo grupo, esta combinación también redujo el riesgo de pérdida de la visión central en un 19 %. En los participantes con alto riesgo de desarrollar DMAE avanzada que fueron tratados solamente con zinc, el riesgo de desarrollar un estado avanzado se redujo en cerca del 21 % y el riesgo de pérdida de la visión en cerca del 11 %. En los participantes tratados solamente con antioxidantes, el riesgo de desarrollar DMAE avanzada se redujo en aproximadamente un 17 % y el riesgo de pérdida de la visión en aproximadamente un10 %. Los investigadores concluyeron que todas las personas mayores de 55 años, con signos de DMAE intermedia o avanzada en un solo ojo deberían considerar tomar un suplemento de antioxidantes más zinc tal como el empleado en el estudio AREDS. En la década posterior a la realización de este estudio, los suplementos dietéticos elaborados con la formulación AREDS se consideraron la norma para el tratamiento de la DMAE. El seguimiento a largo plazo de los participantes en el estudio AREDS reveló que, cinco años después de la finalización del estudio, la suplementación continuaba reduciendo el riesgo de desarrollar DMAE húmeda e impidiendo la pérdida de la visión.
Mientras el estudio AREDS estaba en curso, paralelamente se iba acumulando cada vez más evidencia que sugería que la luteína y la zeaxantina podrían ser aún más eficaces que otros antioxidantes para reducir el riesgo de DMAE, por lo menos en la mayoría de las personas. Ambas xantofilas junto con la meso-zeaxantina conforman el pigmento macular, el cual tiene la capacidad de reducir el estrés oxidativo y actuar como un filtro para las longitudes de onda perjudiciales del espectro visible azul. La reducción del daño fotooxidativo por parte del pigmento macular va acompañada de una reducción de la inflamación, otro posible mecanismo que influiría en el riesgo de DMAE. En la mayoría de los estudios clínicos que han investigado la eficacia de la suplementación con luteína y zeaxantina en pacientes con DMAE se ha encontrado bien sea una estabilización de la enfermedad o una mejoría en los resultados de las pruebas de agudeza visual. Empleando varias modificaciones de la formulación AREDS, incluyendo la adición de luteína y zeaxantina, y el reemplazo del betacaroteno por estos dos carotenoides, en el estudio AREDS2 no se observaron los beneficios mencionados. En el estudio se evaluó si las diferentes combinaciones de nutrientes podrían retrasar la progresión de la DMAE y en qué medida en 4000 personas con un riesgo de alto a moderado de desarrollar DMAE avanzada. Prácticamente todos los participantes en el estudio continuaron tomando variaciones del suplemento AREDS, de modo que no hubo un verdadero grupo placebo (no tratado). Con base en los análisis primarios, el estudio encontró que la adición de las xantofilas no confirió un beneficio adicional estadísticamente significativo, superior al provisto por la formulación AREDS estándar. Los análisis de un subgrupo revelaron que el riesgo de progresión de la enfermedad a su estado avanzado se redujo significativamente en un 9 % en los participantes que recibieron luteína y zeaxantina, comparados con los participantes que no las recibieron. Esta reducción del riesgo fue mayor (26 %) entre las personas que presentaban los niveles más bajos de consumo de los carotenoides al inicio del estudio, lo cual concuerda con otros resultados que sugieren un punto de saturación para las xantofilas en la mácula. Los investigadores señalaron que la población del estudio AREDS2, en conjunto, presentaba un buen estado nutricional, en comparación con la población estadounidense y que esta puede ser una de las razones por las cuales la luteína y la zeaxantina mostraron un efecto positivo solo en los subgrupos que presentaban un bajo consumo antes del estudio. Otra posible razón que se adujo fue la absorción por competencia entre los carotenoides (betacaroteno vs. luteína y zeaxantina). En un subgrupo que tomó la formulación original AREDS con luteína y zeaxantina pero sin betacaroteno, hubo una reducción significativa (de 18 %) del riesgo de progresión a DMAE avanzada, comparado con el subgrupo que tomó la formulación original AREDS con betacaroteno. Un aspecto importante con respecto a la combinación básica vitaminas/minerales, fue el hallazgo a partir de análisis secundarios de los resultados del estudio AREDS2 de que una dosis de 25 mg de zinc fue tan eficaz como la dosis original de 80 mg y que la eliminación del betacaroteno no afectó a la capacidad del suplemento para retrasar la progresión de la enfermedad.
De otra parte, existen fuertes argumentos científicos sobre el papel de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga del tipo omega-3 en la reducción del riesgo de DMAE. El ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA) podrían reducir o reparar el daño causado por agentes ambientales tales como la excesiva exposición a la luz o el estrés oxidativo. Adicionalmente, existe evidencia experimental que demuestra que los ácidos grasos omega-3 pueden modular los procesos involucrados en el desarrollo de DMAE, incluyendo la neovascularización, la inflamación y la muerte celular programada. El DHA probablemente actúa en sinergia con otros antioxidantes ya que es altamente susceptible a la oxidación y requiere su protección. Es probable que la DMAE sea influenciada por la interacción de varios factores dietéticos, ambientales y genéticos, lo que hace difícil establecer la importancia de los ácidos grasos omega-3 en este contexto. Los resultados de los ensayos clínicos empleando combinaciones de nutrientes generalmente han mostrado un efecto favorable en pacientes con DMAE. La formulación AREDS no contenía los ácidos grasos EPA ni DHA. Sin embargo, en tres reportes de seguimiento, los investigadores encontraron que el alto consumo de ácidos grasos omega-3 estaba asociado a un menor riesgo de desarrollar las formas avanzadas de DMAE. Con base en esta y otra prometedora evidencia epidemiológica y bioquímica, en el estudio AREDS2 además de la luteína y la zeaxantina se evaluaron también los ácidos grasos omega-3. Sin embargo, los resultados no mostraron un efecto estadísticamente significativo en la reducción de la progresión de la enfermedad a su estado avanzado. Los autores comentaron que la cantidad de DHA en el suplemento y la duración del tratamiento podrían haber sido inadecuadas. La población del estudio gozaba en general de buen estado nutricional y su consumo de DHA y EPA era el doble del de la población del estudio ARES, de modo que no hubo un verdadero grupo de bajo consumo para realizar las comparaciones. Además, la cantidad de DHA en el suplemento AREDS2 fue de solo 350 mg al día, mientras que según se indica en otros estudios, niveles mucho más altos (p. ej. 840 mg al día) han mostrado efectos favorables.
Varios reportes científicos sugieren que la DMAE y la enfermedad cardiovascular (ECV) comparten un mismo perfil de riesgo, incluyendo los elevados niveles de homocisteína. Debido al papel del ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12 en el metabolismo de la cisteína, los científicos han especulado que la suplementación con estas vitaminas podría ayudar a reducir el riesgo de DMAE en personas con un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, realizado en más de 5000 mujeres con alto riesgo de ECV mostraron que, después de más de siete años de tratamiento y seguimiento, la suplementación diaria con vitaminas del complejo B redujo el riesgo de desarrollar DMAE temprana en cerca del 40 %.
A pesar de su aparente eficacia para reducir la progresión de la DMAE intermedia a su estado avanzado, aún permanece la discusión acerca de si los nutrientes desempeñan un papel primario en la prevención. Dos revisiones han concluido que no existe suficiente evidencia a favor del uso de suplementos de vitaminas y minerales en la prevención primaria de la DMAE temprana. Uno de los desafíos en el desarrollo de ensayos de prevención primaria es el hecho de que la DMAE temprana no siempre muestra una progresión a formas que amenazan la visión.
