La oftalmología se prepara: durante y después de la pandemia del COVID-19

El 7 de febrero de 2020, el Dr. Li Wenliang, oftalmólogo de Wuhan, China, falleció por una infección causada por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2, enfermedad ahora denominada COVID-19). Varios meses antes, el Dr. Li había tratado de advertir a sus colegas de un posible brote de enfermedades infecciosas, instando a los médicos a que usaran equipo de protección personal al examinar a los pacientes 1. Como 1 de los 8 “denunciantes” que intentaron dar la alarma sobre esta inusual enfermedad, el Dr. Li es ahora considerado un héroe nacional e internacional por sus iniciativas.

En menos de cuatro meses, el brote se ha agudizado rápidamente pasando de ser en una declaración de la Organización Mundial de la Salud una Emergencia de salud pública de importancia internacional a una declaración de pandemia el 11 de marzo de 2020. A partir del 26 de marzo de 2020, hay 413.467 casos confirmados con 18.433 muertes en todo el mundo 2.

Un reciente y ampliamente citado estudio de modelado del Imperial College de Londres sugiere que sin intervención, 8 de cada 10 personas pueden verse afectadas, por consiguiente, 510.000 muertes en el Reino Unido y 2,2 millones de muertes en los EE.UU. para el final de la pandemia 3.

En medio de esta caótica pandemia, los sistemas sanitarios y sus proveedores están en peligro. En particular, los profesionales sanitarios que trabajan en primera línea—médicos de urgencias, internistas, anestesiólogos, enfermeras y muchos otros— han seguido atendiendo a las oleadas masivas de pacientes con COVID-19 en el marco de sistemas sanitarios mal preparados para el nivel de gravedad de la enfermedad con una peligrosa escasez mundial de equipos de protección personal (EPIs) y protocolos que podrían atenuar el trabajo de los trabajadores sanitarios desbordados por el riesgo.  Más de 9.000 trabajadores sanitarios han desarrollado la infección en el mundo, incluidos 3.400 en China y más de 6.200 en Italia, así como cientos de infecciones en el personal de los Estados Unidos 4.

En esta época de emergencia sanitaria mundial, la comunicación rápida, la colaboración, y la transparencia son fundamentales para informar mejor y adecuar la orientación de medidas de prevención cuando se disponga de nuevas pruebas. Los países de todo el mundo han respondido de diferentes maneras en la reducción de riesgos para los oftalmólogos y pacientes en ausencia de signos o síntomas de COVID-19. La respuesta ante el riesgo mediante estrategias de mitigación para el público, los pacientes y los proveedores están justificadas y tendrán que ser informados a partir de las pruebas disponibles y de nuestra experiencia colectiva y global. Las lagunas en las pruebas a las que nos enfrentamos también deben ser abordadas durante esta pandemia para conseguir un consenso internacional y poner al día las medidas necesarias ante futuros brotes.

Estrategias de minimización de riesgos: Proteger al público, al paciente y al sistema sanitario

Protección del público y del paciente. El rápido crecimiento del número de casos de COVID-19 en todo el mundo ha llevado a las autoridades estatales y federales a tomar medidas para contener, suprimir y mitigar la pandemia. Las medidas de recomendación incluyen medidas sociales como distanciamiento, trabajo desde casa y prácticas de higiene seguras. Las medidas legales incluyen restricciones para viajar a nivel mundial, la reducción o el aplazamiento de las consultas opcionales y no urgentes de los servicios de salud y cirugías, y los “confinamientos” y toques de queda ordenados por el gobierno 5.

También se ha recomendado la limitación de los servicios de atención ambulatoria a las situaciones urgentes o de emergencia, en particular en especialidades de gran volumen como la oftalmología, para reducir el riesgo de transmisión en la comunidad y en los consultorios médicos. Sin embargo, también se necesitan medidas dentro de los centros para mitigar el riesgo para los pacientes con problemas urgentes o emergencias y evaluaciones de rutina a medida que el brote disminuya.

Dentro de la clínica de oftalmología, las medidas pueden dividirse a grandes rasgos en gestión clínica, protección del personal y las prevenciones ambientales 5,6.

i. Gestión clínica: Contactar con los pacientes antes de las citas para decirles que es fundamental no ir al centro con fiebre o síntomas respiratorios. El cese de atención electiva con la aplicación de la telemedicina en condiciones oculares adecuadas más reduce el hacinamiento en las clínicas. El examen activo de todos los pacientes y muy limitado los acompañantes pueden instituirse mediante un cuestionario específico y sin contacto comprobación de la temperatura en la entrada de la clínica o del hospital. Después del registro, tener los pacientes esperan en sus coches o en espacios abiertos fuera de la oficina para el teléfono móvil La notificación es una opción, así como el aumento del espacio entre los pacientes en el consultorio. salas de espera.
Para pacientes con síntomas respiratorios o fiebre y una visión urgente o emergente queja, enmascarando al paciente, movimiento expedito del paciente a la sala de examen, un Un examen rápido y enfocado por un proveedor y la desinfección del equipo son críticos.

ii. Protección del personal: Con la reducción del número de pacientes, una reducción concomitante a sólo el personal esencial limita el riesgo del personal. La conversión a reuniones virtuales puede a menudo cumplir con las prioridades administrativas y educativas. Permiso de ausencia por razones respiratorias síntomas o autocuarentena para las personas que regresan de un viaje de alto riesgo, asesoramiento de viaje lugares son necesarios, mientras que la declaración de salud y la vigilancia de la temperatura del personal debe ocurrir diariamente para los que están en la clínica. El uso juicioso del PPE, apropiado entrenamiento en los protocolos de colocación y retirada, y evitar el contacto físico con Los pacientes deben guiar las interacciones entre el personal y los pacientes. Para las personas bajo investigación (PUI) y los que tienen un diagnóstico confirmado de COVID-19, una máscara para el paciente y
El PPE completo para el proveedor, incluyendo una máscara de un solo uso N95 y protección ocular es
requerido.

iii. Precauciones ambientales: Las precauciones con las gotas y el fomento son esenciales cuando el manejo de pacientes con enfermedades oculares urgentes o emergentes. En todos los casos, una desinfección protocolo para todo el equipo potencialmente contaminado (es decir, el biomicroscopio de lámpara de hendidura, superficies, oftalmoscopio indirecto, lentes) es necesario. Grandes pantallas de respiración en la rendija Las lámparas pueden actuar como una barrera para la transmisión de las gotas respiratorias.

Protegiendo al paciente: Protocolos para las subespecialidades y telemedicina
Dentro de los EE.UU., las estrategias están evolucionando rápidamente para desarrollar la subespecialidad del panel de expertos directrices que estratifican la urgencia del examen en persona. Además, el uso de telemedicina, incluyendo pruebas de función visual en el hogar, transmisión de imagen y video, y las interacciones cara a cara a través de aplicaciones ampliamente disponibles pueden proporcionar oftalmólogos con oportunidades de proporcionar cuidados y asesoramiento limitados. Es importante, estas interacciones pueden tranquilizar a los pacientes sobre su enfermedad o identificar síntomas que requieren una evaluación en persona. Para ampliar el acceso a través de una amplia uso de la tecnología, las autoridades federales en los EE.UU. han renunciado a las directrices normales de privacidad con categorías de telemedicina (telesalud de Medicare, registro virtual y visitas electrónicas)7 .

Protección del sistema sanitario: Las estrategias de reducción de riesgos durante este brote deberían seguir las medidas de prevención estándar de los CDC y las medidas basadas en la transmisión por el contacto y las rutas respiratorias de transmisión del SARS-CoV2. Sin embargo, también es imperativo utilizar juiciosamente los EPIs dada la escasez mundial de proveedores de primera línea. La mayoría de los pacientes con infección por el SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticos 8, y la excreción parece ser mayor en la etapa más temprana. Así pues, los portadores asintomáticos del SRAS-CoV-2 pueden conferir un riesgo particular a los oftalmólogos durante el examen 8.

Hay factores específicos que pueden hacer que los oftalmólogos corran un mayor riesgo de infección durante el examen de sus pacientes, en comparación con el riesgo que corren los médicos de otras disciplinas. Entre las especialidades que también pueden correr un mayor riesgo de infección figuran los anestesiólogos que se exponen habitualmente a secreciones respiratorias de aerosoles y los otorrinolaringólogos relacionados con procedimientos sinusales y nasofaríngeos.

Durante el examen oftálmico, la proximidad cara a cara del examen biomicroscópico con lámpara de hendidura puede colocar al oftalmólogo frente a un mayor riesgo de partículas en aerosol. De los trabajadores de la salud que murieron a causa del COVID-19 en Wuhan, tres eran oftalmólogos chinos que trabajaban en la misma unidad, entre ellos Li Wenliang, quien creía que se había infectado mientras trataba a un paciente asintomático que tenía glaucoma 9,10. Estudios recientes han demostrado que el ARN viral puede observarse en asociación con la pequeña minoría de pacientes que presentan conjuntivitis (es decir, < 1% de los pacientes con COVID-19 presentaron conjuntivitis). No se ha identificado el ARN viral en la película lacrimal de los pacientes con COVID-19 sin conjuntivitis hasta la fecha, pero faltan datos que representen el muestreo realizado al principio de la enfermedad cuando la carga viral es más alta14,15,16.

La Organización Mundial de la Salud y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos han recomendado el uso de equipos de protección personal completos (EPIs) para examinar a las personas a las que se están explorando y a los pacientes de COVID-19. Las máscaras faciales pueden dividirse en respiradores N95 y mascarillas quirúrgicas, y ambas tienen diferentes usos. El respirador N95 con mascarilla de filtrado está diseñado con requisitos de filtrado para evitar la inhalación de pequeñas partículas en el aire y para minimizar las fugas del sellado facial17 . Las mascarillas quirúrgicas a menudo se colocan de forma holgada, pero pueden evitar la transmisión de partículas de las vías respiratorias y evitar el contacto personal. Se considera que son más eficaces para prevenir el contagio de una persona infectada que lleva la máscara a otra que para proteger al portador de la infección. En un ensayo clínico aleatorio, se comprobó que el uso de respiradores y máscaras N95 tiene resultados comparables en cuanto a la protección contra el virus de la gripe en los entornos ambulatorios17; sin embargo, los respiradores N95 son la opción preferida cuando se trata de personas a las que se está explorando o de pacientes con COVID-19.

Diferencias mundiales en la atenuación del riesgo para los pacientes asintomáticos

Los países de todo el mundo han respondido de diversas maneras (Cuadro 1) a la gestión del riesgo para los oftalmólogos y los pacientes en ausencia de síntomas respiratorios. Dentro de los países, las políticas pueden variar regionalmente (por ejemplo, Milán, Lombardía, pueden ser diferentes). La mayoría de los centros oftalmológicos han restringido sus prácticas a los casos urgentes y de emergencia únicamente, aunque algunos centros han suspendido completamente los servicios oftalmológicos.

Cuadro 1 Medidas de protección adoptadas en diferentes hospitales oftalmológicos a nivel internacional para mitigar los riesgos de la COVID-19 durante el examen rutinario de pacientes oculares asintomáticos.

X = sí; — = no.

Los patrones de práctica se limitan sólo al hospital específico que figura en la tabla y no son representativos de todos los hospitales oftalmológicos del país respectivo.

∗En pacientes con historial de viajes recientes a países de alto riesgo o con enfermedades respiratorias recientes.

†No se permiten visitantes.

En la mayoría de los países, los oftalmólogos y los pacientes están obligados a utilizar mascarillas faciales quirúrgicas en lugar de los respiradores N95. Se requiere en general que tanto los pacientes como los médicos se sometan a pruebas de temperatura en el lugar y a una higiene de manos regular. Habida cuenta del rápido aumento de COVID-19 y de las tasas de mortalidad, algunos países (por ejemplo, China) han adoptado un enfoque de “no equivocarse” en el que se exige a los oftalmólogos que usen EPI completos (incluidas las mascarillas N95) para todos los pacientes. En muchos consultorios (Estados Unidos, Reino Unido, Europa, China, Corea, Singapur y Australia) se están adoptando protectores respiratorios con lámpara de hendidura, de diseño personalizado o disponibles en el mercado, para reducir al mínimo la transmisión de gotas respiratorias durante el examen oftalmológico. Sin embargo, las barreras hechas a medida también podrían convertirse en una fuente potencial de contaminación7 , por lo que hay que tener cuidado de esterilizarlas adecuadamente entre cada encuentro con el paciente. No se dispone de pruebas científicas sobre la eficacia de estos escudos.

En el contexto de una enfermedad en la que la propagación de persona a persona se produce a través de gotitas respiratorias infectadas, el uso apropiado de las mascarillas es particularmente polémico, sobre todo cuando las limitaciones de suministro deben tenerse en cuenta en las tomas de decisiones. En algunos hospitales de los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia se toman precauciones estándar (por ejemplo, el uso de mascarillas quirúrgicas para médicos y pacientes, la higiene y el lavado de manos rutinario, la toma de la temperatura) para los pacientes asintomáticos. Además, algunos hospitales prohíben activamente el uso de mascarillas quirúrgicas por parte de los médicos y los pacientes dentro de los locales del hospital. En Singapur, un enfoque matizado consiste en segregar a todos los médicos para que trabajen en un solo lugar exclusivamente. El personal de salud se divide a su vez en dos equipos para asegurar un aislamiento adecuado entre los miembros del equipo.

Directrices para el futuro: Establecimiento de un consenso internacional

La variación de las pautas de práctica en todo el mundo refleja la necesidad de una red de alianzas internacionales en el ámbito de la oftalmología para desarrollar un consenso basado en la evidencia sobre los protocolos de reducción de riesgos que protejan adecuadamente al público, los pacientes, el personal y los oftalmólogos. Las declaraciones de consenso claras sobre cuestiones de funcionamiento como los protocolos de flujo clínico, los protocolos de limpieza de instrumentos y el uso apropiado de los EPP en diferentes circunstancias ayudarán a los sistemas en la asignación apropiada de los escasos recursos. Además, el mandato de reunir pruebas durante esta pandemia que guiarán nuestro enfoque a este y a futuros brotes es claro. Tras la trágica pérdida de vidas y de salud durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003, muchos países han utilizado las lecciones aprendidas para informar sus políticas durante la actual pandemia de COVID-19. Todos debemos hacer lo mismo. A medida que nos enfrentamos a los singulares y extraordinarios desafíos de esta pandemia, se requieren rápidas adaptaciones en los Estados Unidos y en todo el mundo.

Mientras nos enfrentamos a la gestión de la pandemia aguda, tampoco debemos perder de vista la necesidad de preparar a nuestra profesión, y a la profesión médica en general, para que se manifieste capaz de satisfacer plenamente las necesidades de los pacientes con afecciones oftalmológicas que amenazan su visión, su independencia y su calidad de vida. Esto requerirá no sólo una infraestructura sanitaria general que funcione (personas, organizaciones, instalaciones y financiación), sino también la asistencia de las autoridades gubernamentales para recuperar los elementos del sistema devastados por las consecuencias médicas y económicas de la pandemia. La población mundial, por ejemplo, seguirá necesitando cirugía de cataratas, atención para el glaucoma, trasplantes de córnea y tratamiento de enfermedades vitreorretinales.

El Dr. Li Wenliang y otros colegas oftalmólogos pagaron el precio final después de alertar al mundo sobre esta crisis mundial de salud pública1 . Tomando medidas ahora, podemos proteger a nuestros pacientes, a nuestros compañeros de primera línea y a nuestros colegas oftalmólogos. La experiencia con la pandemia de COVID-19 también determinará nuestra capacidad para proteger la visión a nivel mundial en el futuro, ya que las amenazas de infección de diversa escala inevitablemente vuelven a aparecer.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Nikhil Bommakanti por verificar las referencias para el trabajo editorial.

Referencias

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Autores

Ji-Peng Olivia Li, MBBS, FRCOphth
Jessica Shantha, MD
Tien Y. Wong, MD, PhD
Edmund Y. Wong, MD
Jod Mehta, MD, PhD
Haotian Lin, MD, PhD
Xiaofeng Lin, MD, PhD
Nicholas G. Strouthidis, MD, PhD
Ki Ho Park, MD, PhD
Adrian T. Fung, MBBS, FRANZCO
Stephen D. McLeod, MD
Massimo Busin, MD
David W. Parke II, MD
Gary N. Holland, MD
James Chodosh, MD, MPH
Steven Yeh, MD∗∗,'
Daniel S.W. Ting, MD, PhD

Traducción: Asociación Mácula Retina.

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