COVID-19: Limitar los riesgos para los profesionales de la visión

RESUMEN

Después del brote de la enfermedad denominada COVID-19, esta ha alcanzado proporciones pandémicas en muy poco tiempo. Se transmite principalmente de persona a persona a través del contacto directo con las secreciones de una persona infectada o a través de la inhalación de gotas que contienen SARS-CoV-2. Se discute si el virus puede transmitirse por las lágrimas. La superficie ocular expuesta puede servir de puerta de entrada en la transmisión y el contagio de enfermedades respiratorias. Considerando los casos reportados sobre trabajadores de la salud que indican transmisión nosocomial y los aspectos anatómicos y fisiológicos, se observa que los profesionales de la salud oftalmológica tienen un mayor riesgo de contraer el virus debido a su trabajo. En esta revisión descriptiva discutimos la evidencia actual sobre la presencia del SARS-CoV-2 en lágrimas humanas y las formas de transmisión reportadas hasta la fecha. También proporcionamos un abordaje integral que puede ser ejecutado en un centro de atención oftalmológica para proteger al personal de salud, así como a los pacientes, de contraer el virus.

Los coronavirus (CoV) son una familia de virus envueltos y de ARN de una sola cadena y sentido positivo que se sabe que causan el resfriado común, la gripe y enfermedades respiratorias agudas graves1,2 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó a la enfermedad, enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), y al coronavirus, síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2)1,2. En los tres meses siguientes a su identificación, el COVID-19 se ha extendido por todo el mundo hasta alcanzar proporciones pandémicas. El 14 de marzo, el Director General de la OMS anunció que Europa era el epicentro de la pandemia. Para el 7 de abril de 2020, había casi 30.000 muertes en Europa causadas por COVID-19. La mayor parte de las muertes se produjeron en Italia, con España en un estrecho segundo lugar. El 7 de abril, el número de casos en los Estados Unidos ha superado las cifras comunicadas en China, a pesar de las escasas pruebas realizadas3. Desde el punto de vista ocular, ha habido informes que sugieren las repercusiones del SARS-CoV-2 y su implicación ocular4.

En un estudio publicado en enero de 2020 se indicó que el número de infecciones en los profesionales de la salud ha ido en aumento desde el brote de COVID-191. En una reciente serie de casos retrospectiva y unicéntrica de 138 pacientes hospitalizados consecutivamente en China con COVID-19 confirmado, se consideró que 57 (41,3%) de las infecciones se habían producido en el hospital, y 40 de las 57 correspondían a profesionales de la salud que trabajaban en estrecha proximidad con pacientes que habían acudido al hospital2. Esto suscita una gran preocupación no sólo entre los oftalmólogos, sino también entre todos los profesionales de la salud, por lo que se justificó decididamente el uso de equipo de protección personal (EPI) adecuado en los centros de atención de la salud.

El brote fue descrito por primera vez el 30 de diciembre de 2019 por el Dr. Li Wenliang, un oftalmólogo, que que valoró la importancia de siete pacientes en cuarentena en su hospital. Desafortunadamente, el propio Dr. Li contrajo el virus, muy probablemente de uno de sus pacientes, y posiblemente de uno que era asintomático en ese momento y que se presentaba para la atención de un problema ocular no relacionado. A principios de febrero el Dr. Li falleció, y la comunidad oftalmológica ha rendido homenaje en muchos obituarios5. En un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de principios de febrero de 2020, el Director General dijo que 1.716 trabajadores de la salud habían sido infectados por el virus del SARS-CoV-2 y 6 habían muerto6. En un anterior estudio observacional publicado en 2004, destinado a detectar el coronavirus en las lágrimas por medio de la PCR, los investigadores destacaron que el virus podía transmitirse a través de las lágrimas, lo que exponía al oftalmólogo al riesgo de contraer la infección7. Hemos aportado un abordaje integral que puede ser implementado en un centro oftalmológico.

Transmisión del SARS-CoV-2

Se cree que el SARS-CoV-2 se transmite zoonóticamente8 , al igual que otros coronavirus, incluidos los responsables del SARS y el MERS (síndrome respiratorio del Oriente Medio). Existe una fuerte homología de secuencia entre el SARS-CoV, que causa el SARS, y el COVID-19 (casi el 80%), y por lo tanto la pandemia de SARS se utiliza a menudo para modelar el curso del COVID-199. El SARS-CoV-2 es un virus en forma de corona con un diámetro de entre 60 y 140 nm, cubierto por picos bastante distintivos, de unos 9 a 12 nm de longitud1. Al igual que otros virus transmitidos por el aire, puede ser transmitido por una persona infectada a través de gotitas aerosoladas al hablar, estornudar o toser o a través de superficies contaminadas por fluidos corporales (como las manijas de las puertas)9. En algunas superficies inanimadas, como el plástico, puede sobrevivir durante varios días, en el cartón durante 24 horas, y como partículas de aerosol durante varias horas10,11.

El SARS-CoV-2 entra en una célula después de unirse a la proteína de la enzima convertidora de angiotensina (ECA- 2) humana, que se expresa en las células epiteliales de los pulmones y otros tejidos como los intestinos y el riñón. Se ha encontrado una mayor expresión de la IECA-2 en pacientes con hipertensión y/o diabetes mellitus, que son tratados con inhibidores de la IECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo I (ARBs)12 . El ojo humano tiene su propio sistema de renina-angiotensina intraocular (SRA), un sistema que ha sido de interés para el desarrollo de medicamentos antiglaucomatosos13 . Todavía no se ha establecido la expresión de la ECA2 en tejidos más anteriores, como la conjuntiva o la córnea, aunque se ha notificado en el humor acuoso y vítreo. Por el momento no se dispone de información sobre la infección de tejidos oculares por el SARS-CoV-2 a través de la IECA2.4 Sin embargo, los receptores de algunas especies de adenovirus y de la gripe aviar (α-2-3-linked sialic acid, CD46, desmoglein-2) y del virus de la gripe humana (α-2-6-linked sialic acid) están presentes en abundancia en el epitelio corneal y conjuntival, así como en el revestimiento de la mucosa nasal y traqueal14,15.

La transferencia de microorganismos junto con las lágrimas de la superficie ocular a la cavidad nasal y la parte superior de los tejidos respiratorios se debe a la prolongación de la membrana mucosa a través de los puntitos hacia el conducto nasolagrimal y el espacio nasofaríngeo, que puede llevar eventualmente el virus a los pulmones y al tracto gastrointestinal, donde, al ser ingerido, puede unirse a los receptores ACE2.

Signos y síntomas clínicos

Muchos individuos infectados con el SARS-CoV-2 pueden permanecer asintomáticos o tener síntomas muy leves, pero siguen siendo altamente contagiosos. El período de incubación varía entre 2 y 24 días. Según la OMS, el ritmo básico de reproducción o R0 (es decir, el número medio de infecciones secundarias por caso) se sitúa entre 1,4 y 2,5 el 23 de enero de 2020, pero este número puede variar según la estación y la ubicación geográfica16. La fiebre es el síntoma más común; el 97% de los pacientes con enfermedad clínica tendrán fiebre1,2 y mostrarán síntomas en un plazo aproximado de 2 semanas. Además de la fiebre, algunas de las características clínicas incluyen tos seca, producción de esputo, fatiga, artralgia, diarrea, dificultad para respirar y anomalías radiográficas en el pecho1,2.

Manifestaciones oculares del SARS-CoV-2

Las membranas mucosas de la boca, los ojos y las lágrimas son fuentes potenciales de transmisión y de detección de microbios7,17. En un reciente estudio intervencional prospectivo de una serie de 30 casos confirmados de la nueva neumonía por coronavirus (NNC), las muestras de lágrimas recogidas para el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés Reverse transcription polymerase chain reaction) dieron positivo para el SARS-CoV-2 en sólo un paciente con conjuntivitis18. En un estudio retrospectivo de 63 pacientes con la nueva neumonía por coronavirus, los hisopos conjuntivales dieron positivo en 3 pacientes y negativo en 1 paciente con conjuntivitis19 . En un estudio observacional, el 17% de los pacientes pediátricos infectados con un coronavirus similar llamado NL63 tenían conjuntivitis20, mientras que en 2004, 3 de 36 pacientes con SRAS confirmado dieron positivo en los hisopos conjuntivales para el ARN del coronavirus7. Todos estos resultados sugieren que la presencia del virus en la mucosa ocular en un mínimo del 25% de los ojos con conjuntivitis asociada a COVID-19 que se espera en aproximadamente el 10% de todos los casos de COVID-19. Por lo tanto, el contacto con las lágrimas puede conducir principalmente a la transmisión del virus4,5,9,21. En línea, en un nuevo estudio, realizado en Singapur, Seah et al. no pudieron encontrar ninguna prueba concluyente de la liberación del virus en las lágrimas en la RT-PCR o en el cultivo en diferentes puntos temporales después de la infección por SARS-CoV-2 (en prensa, revista Ophthalmology). En este estudio, los autores reclutaron un total de 17 pacientes con SARS-CoV-2 y tomaron muestras de lágrimas. Se sabe que el SARS-CoV-2 tiene un curso de la enfermedad de aproximadamente 2 semanas. La toma de muestras realizada finalmente proporcionó a los autores una buena cobertura de los pacientes en diferentes fases de la infección (Día 3-Día 20). Los autores luego trataron de cultivar y realizar RT-PCR en estas muestras para el SARS-CoV-2 y las muestras también fueron estudiadas por el efecto citopático (CPE), además de la RT-PCR y el cultivo viral. Ninguno de los pacientes tenía muestras de partículas virales en las lágrimas, y los autores concluyeron que el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a través de las lágrimas era bajo. Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo de transmisión a través de los fluidos oculares es bajo. En la práctica de la oftalmología, entramos en estrecho contacto con el paciente. Este estudio sugiere que la transmisión a través de gotitas del tracto respiratorio era un mecanismo más probable para explicar los informes que circulan actualmente.

Cómo limitar la transmisión durante la práctica de los controles oftalmológicos

Los especialistas de la visión están muy cerca de los pacientes durante diversos procedimientos oftalmológicos, incluido el examen oftalmológico básico, y por lo tanto pueden correr un riesgo relativamente mayor de contraer el SARS-CoV-2. La OMS, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Seguridad y Salud Ocupacionales (OSHA) han formulado recomendaciones provisionales sobre normas y equipos de protección individual para prevenir la infección entre los profesionales de la salud y los pacientes22-26. A continuación se describen las estrategias y recomendaciones para que los oftalmólogos reduzcan la transmisión22-26.

Minimizar los riesgos

Las posibilidades de contraer el SARS-CoV-2 pueden reducirse posponiendo todas las citas electivas y la cirugía oftalmológica de rutina. Los que asistan a ellas deberán observar estrictamente el distanciamiento social y en particular para los pacientes oftalmológicos de emergencia, donde los familiares pueden esperar en la sala de espera. En caso de que el paciente deba ser atendido, es conveniente hacer una historia inicial de fiebre y síntomas respiratorios antes de la llegada del paciente a la sala de espera. Esto puede hacerse por teléfono antes de la llegada del paciente o recurriendo al personal de triaje a su llegada. La administración de cuestionarios de selección como el TOCC (Travel to affected areas during the incubation period, Occupation, Contact of a suspected or confirmed case, Cluster of cases = Viaje a las zonas afectadas durante el período de incubación, Profesión, Contacto de un caso sospechoso o confirmado, Grupo de casos) (Figura 1) puede ser útil.5 Se debe interrogar a los pacientes y a los acompañantes sobre cualquier antecedente reciente de viajes personales o familiares, así como sobre los síntomas de la COVID-19. Los antecedentes de viaje son menos importantes en los países en que la pandemia se ha producido principalmente por transmisión local.

Figura 1 de 3
Figura 1: A y B: Diagrama de flujo del protocolo de triaje del paciente. Adaptado de: Lai THT.4

diagrama flujo triaje pacientes crisis pandemia covid-19

Los individuos con síntomas sospechosos de COVID-19 deben ser evaluados en un área aislada y enviados para investigaciones posteriores para descartar la infección. Si los pacientes tienen una emergencia ocular, el oftalmólogo debe verlos en una sala de aislamiento con el EPI apropiado. Si no tienen una emergencia ocular, no deben ser vistos por el oftalmólogo, sino que deben ser derivados para un examen médico. El centro de atención medica debe suministrar mascarillas quirúrgicas, instrucciones sobre el protocolo para el manejo de la tos y el distanciamiento físico, desinfectante de manos a base de alcohol en las entradas y en las áreas de registro de pacientes, y en las salas de espera22-26.

Precauciones estándar y basadas en la transmisión

Los profesionales sanitarios que examinan a los pacientes con sospecha de COVID-19 deben tomar precauciones estrictas, incluso en caso de sospecha de COVID.

La práctica de “distanciamiento social” en oftalmología puede incluir la reducción del número de pacientes y el tiempo de rotación. Los pacientes que llegan de los llamados “puntos calientes” pueden ser identificados en el momento del registro mismo y pueden ser mantenidos en diferentes zonas. Esos pacientes también pueden viajar en grupo, especialmente en los países en desarrollo. Los centros oftalmológicos en estos casos también tienen un papel importante en la identificación de estos pacientes para el rastreo de contactos y determinadas circunstancias para su notificación a las autoridades correspondientes.

El tiempo de contacto con los pacientes también debe ser mínimo. Si se requieren duraciones o investigaciones más largas que requieran más tiempo, debe tenerse en cuenta la urgencia de la indicación y hacerse como parte de una estricta necesidad médica. Lo mismo cabe decir de muchos procedimientos que requerirían el contacto con la superficie ocular y la piel, por ejemplo, la tonometría, los potenciales evocados visuales y los electrorretinógrafos. Estos deben mantenerse en un mínimo y hacerse sólo si se justifica médicamente. No hay datos sólidos disponibles hasta la fecha que sugieran la propagación a través del sudor o la piel, pero hasta que se demuestre, cada secreción corporal debe ser tratada con precaución.

La práctica estándar de higiene de manos durante la pandemia incluye frotarse las manos con 70-90% de etanol o 0,1% de hipoclorito de sodio, lo cual inactiva efectivamente los coronavirus22-25 o lavarse las manos con jabón y agua tibia por lo menos 20 segundos antes y después de examinar a los pacientes. Los guantes de mano desechables deben ser inmediatamente tirados a la basura. Debe ponerse una mascarilla. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos revisa y aprueba las máscaras faciales bajo la norma 21 CFR 878.4040 como dispositivos médicos de Clase II, que pueden ser designados como mascarilla quirúrgica, mascarilla quirúrgica con un agente antimicrobiano/antiviral, o mascarilla facial pediátrica/niño.

Figura 2 de 3
Figura 2. El rango promedio mínimo de gotitas estornudadas que contienen microorganismos es de 1 a 100 micrones. Una máscara de tres capas o un respirador filtran partículas tan pequeñas como 0,3 micrones.

Imagen gotitas coronavirus y máscaras de tres capas

 

Procedimientos de diagnóstico por contacto o invasivos o por emisión de aerosoles

Los oftalmólogos corren el riesgo de contraer el SARS-CoV-2 cuando se colocan a corta distancia del paciente en un biomicroscopio con lámpara de hendidura y durante la oftalmoscopia directa. La necesidad de tocar los párpados también favorece la transmisión del virus, aunque el riesgo parece relativamente bajo según los datos mencionados, de modo que una medida estándar de desinfección de la piel y de las superficies será suficiente para proteger al paciente y al personal sanitario. Los instrumentos que utilizan aire a presión, como el tónometro de aire, pueden teóricamente causar la aerosolización y pueden suponer un riesgo para los profesionales de la salud y el siguiente paciente debido a la generación de aerosol de la superficie ocular29 . Una simple barrera para la lámpara de hendidura se puede hacer fácilmente utilizando una película limpia de rayos X, TC o IRM desechada que se puede colocar en cada biomicroscopio con lámpara de hendidura, se ha proporcionado una guía paso a paso (figura 3). Las máquinas de diagnóstico pueden ser fómites para el SARS-CoV-2. Los equipos de contacto no desechables, como los que se utilizan en la tonometría de aplicación, la gonioscopia, la paquimetría, la biomicroscopia de ultrasonido y la electrofisiología, deben desinfectarse con soluciones a base de etanol, y se recomienda el uso de accesorios desechables, como las sondas de tonometría. La recogida de muestras oculares, como hisopos y biopsias de la conjuntiva y aspirados acuosos o vítreos, y otros procedimientos menores, como pruebas de desgarro, jeringas lagrimales e inyecciones subconjuntivales, deben llevarse a cabo con EPI, de acuerdo con las directrices locales sobre EPI5,22-26.

Figura 3. El diafragma de “hágalo usted mismo” se puede fabricar fácilmente utilizando una radiografía, una tomografía o una resonancia magnética limpias y desechadas. Se hace una hendidura vertical de aproximadamente 3 cm en la parte superior central, y se crea una abertura rectangular cuyo tamaño depende del modelo del biomicroscopio de lámpara de hendidura. Se hace una abertura similar en la parte inferior para permitir una cómoda conmutación del joystick. La película puede ser fácilmente adherida usando un pequeño trozo de cinta adhesiva de doble cara.

diafragma de "hágalo usted mismo"

Cirugía no urgente

La reducción del número de procedimientos quirúrgicos disminuye el riesgo de exposición al SARS-CoV-2. Si es necesario realizar una cirugía, se requieren procedimientos apropiados de EPIs y de desinfección y esterilización22-26. La habilitación de salas de operaciones equipadas con anestesia general también aumenta el número de respiradores disponibles para el tratamiento de personas con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Se deben llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos que sean urgentes y de emergencia en caso de que pongan en peligro la visión. Algunas de las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) para las cirugías que no son de emergencia y las consultas ambulatorias se enumeran en https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.

Control de infecciones en el hospital

Los CDC recomiendan que se desinfecten las áreas que pueden ser portadoras del SARS-CoV-2, como los pomos y las manijas de las puertas, el equipo como las monturas utilizadas en las pruebas y los biomicroscopios de las lámparas de hendidura, y todos los entornos. Se debe utilizar una solución desinfectante de limpieza hospitalaria registrada por la Agencia de Protección Ambiental (EPA) para el SARS-CoV-2, siguiendo las recomendaciones del fabricante8,22-25. La limpieza frecuente del área de las instalaciones del hospital con estas soluciones puede reducir la transmisión. Las unidades de filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) son útiles para reducir los niveles de SARS-CoV-2 en el aire. Un paciente infectado inadvertido que entra en un quirófano supone un riesgo de infección para todos los miembros del equipo médico. Aunque el riesgo de propagación de la infección siempre está presente, tenemos la hipótesis de que los parches para los ojos tienen el mayor riesgo de contaminación, dada la proximidad de la boca y la nariz, y el hecho de que estos cubren toda la cara durante el procedimiento quirúrgico. Estas láminas deben ser manejadas con cuidado y desechadas apropiadamente al final del procedimiento. Además de estos pasos, otras recomendaciones incluyen mantener actualizado el inventario del hospital, la capacitación periódica de los profesionales de la salud, la exigencia de que los trabajadores que no se encuentren bien no asistan al trabajo, y mantenerse al día con la información más reciente sobre la epidemiología y la gestión de COVID-19.

Conclusión

Los conocimientos actuales sobre COVID-19 están aumentando rápidamente. Las pruebas preliminares sugieren que el SARS-CoV-2 puede transmitirse por las lágrimas, aunque el riesgo puede ser bajo. El informe de PCR negativo en muestras oculares no excluye totalmente el riesgo de transmisión del virus. La conjuntivitis es la única complicación ocular de COVID-19 de la que se ha informado hasta la fecha, y todavía no está clara la asociación entre la conjuntivitis y el SARS-CoV-2. Las recomendaciones de la OMS y los CDC son importantes para garantizar la protección del personal oftalmológico y sus pacientes. Los oftalmólogos deberían aunar recursos y trabajar en colaboración de manera centrada y científica para hacer frente a la actual pandemia de COVID-19.

Traducción: Asociación Mácula Retina.

Web Relacionada;

References

1 Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. J Am Med Assoc. 2020;1–9. [Web of Science ®], [Google Scholar]
2 Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020:1–13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013. [PubMed], [Google Scholar]
3 https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries. Accessed April 7, 2020. [Google Scholar]
4 Seah I, Agrawal R. Can the coronavirus disease 2019 (COVID-19) affect the eyes? A review of coronaviruses and ocular implications in humans and animals. Ocul Immunol Inflamm [Internet]. 2020;1–5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32175797. [Web of Science ®], [Google Scholar]
5 Lai THT Stepping up infection control measures in ophthalmology during the novel coronavirus outbreak: an experience from Hong Kong. 2020;(Cdc). [Google Scholar]
6 World Health Organization. WHO director-general ’ s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February. 2020 February:1–5. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020. Accessed March 24, 2020. [Google Scholar]
7 Loon SC, Teoh SCB, Oon LLE, et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. Br J Ophthalmol. 2004;88(7):861–863. doi:10.1136/bjo.2003.035931. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]
8 World Health Organization. WHO recommendations to reduce risk of transmission of emerging pathogens from animals to humans in live animal markets. Heal Top [Internet]. 2020. https://www.who.int/health-topics/coronavirus/who-recommendations-to-reduce-risk-of-transmission-of-emerging-pathogens-from-animals-to-humans-in-live-animal-markets. Accessed December 2019. [Google Scholar]
9 Sahin AR. 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak: A review of the current literature. Eurasian J Med Invest [Internet]. 2020;4(1):1–7. https://www.ejmo.org/10.14744/ejmo.2020.12220/. [Google Scholar]
10 Vabret A, Mourez T, Dina J, et al. Human coronavirus NL63, France. Emerg Infect Dis. 2005;11(8):1225–1229. doi:10.3201/eid1108.050110. [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]
11 Xu L, Zhang X, Song W, et al. Conjunctival polymerase chain reaction-tests of 2019 novel coronavirus in patients in Shenyang,China. medRxiv. 2020. 2020.02.23.20024935. [Google Scholar]
12 World Health Organization. Infection Prevention and Control of Epidemic- and Pandemic-prone Acute Respiratory Infections in Health Care. Geneva:World Health Organization; 2014. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf?sequence=1. [Google Scholar]
13 WHO infection prevention and control guidance for COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control. Accessed March 15, 2020. [Google Scholar]
14 Rational use of PPE for COVID-19. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf. Accessed March 15, 2020. [Google Scholar]
15 Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html. Accessed March 16, 2020. [Google Scholar]
16 Infection Prevention and Control (IPC) for novel coronavirus (COVID-19) Course. https://openwho.org/courses/COVID-19-IPC-EN. Accessed March 20, 2020. [Google Scholar]
17 Strategies for optimizing the supply of N95 respirators: COVID-19 | CDC [Internet]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/index.html. Accessed March 28, 2020 [Google Scholar]
18 Hick JL, Barbera JA, Kelen GD. Refining surge capacity: conventional, contingency, and crisis capacity. Disaster Med Public Health Prep. 2009 Jun;3(SUPPL. 1):S59–S67. doi:10.1097/DMP.0b013e31819f1ae2. [Crossref], [PubMed], [Google Scholar]
19 Britt JM, Clifton BC, Barnebey HS, Mills RP. Microaerosol formation in noncontact ‘air-puff’ tonometry. Arch Ophthalmol. 1991;109(2):225–228. doi:10.1001/archopht.1991.01080020071046. [Crossref], [PubMed], [Google Scholar]