Reflexiones sobre la visión: el sistema visual como una caja negra

La visión es un fenómeno complejo que puede abordarse desde distintos puntos de vista. La entrada al sistema visual consiste en estímulos visuales, el resultado final es el comportamiento guiado por la visión, mientras que las percepciones visuales son un producto intermedio. Los médicos suelen empezar por considerar los aspectos relacionados con la entrada que pueden abordarse con medios farmacólogicos y/o quirúrgicos. Los pacientes, por su parte, pueden estar más preocupados por los aspectos de salida, es decir, el efecto en sus actividades diarias. Las relaciones entre estos dos puntos de vista a menudo no se entienden, lo que puede llevar a una mala comunicación. Esta perspectiva –basada en más de 4 décadas dedicadas a la rehabilitación visual– pretende explorar estas diferencias para salvar la brecha comunicativa.

Pruebas aparentemente similares pueden en realidad evaluar aspectos diferentes. Un ejemplo es la relación entre las tablas de agudeza visual (Snellen) y las de capacidad de lectura (Jaeger), como demuestra la diferencia entre las pruebas de Jaeger y Snellen. Las aplicaciones clínicas requieren la evaluación de individuos. Las aplicaciones sociales se refieren a grupos de personas; incluyen la investigación, las estadísticas de salud pública y las normas de elegibilidad para adquirir derechos o beneficios. Estas herramientas se basan a menudo en la aplicación de fórmulas a las medidas de entrada para estimar las consecuencias en la salida. Hay que entender las implicaciones de estas simplificaciones.

Cuando la visión es el centro de nuestra vida profesional, la pregunta «¿Qué es la visión?» parece sencilla. Sin embargo, cuando se mira más de cerca, aparecen complejidades. Cuando se les pregunta, la mayoría de la gente dice que vemos con los ojos. Sin embargo, un globo ocular aislado no puede producir ninguna visión, mientras que en nuestros sueños el cerebro puede producir imágenes visuales sin ninguna aportación de los ojos. ¿Por qué se ignora con tanta frecuencia el papel del cerebro? Esta pregunta es especialmente importante en el contexto de la rehabilitación visual, cuyo objetivo es ayudar a los pacientes a rendir al máximo, incluso con una visión reducida. En esta perspectiva se debatirá la necesidad de abordar la visión desde diferentes puntos de vista.

El sistema visual es una de las fuentes de información más importante para guiar nuestras interacciones con el entorno, sino la más importante. Para interactuar con el entorno, necesitamos información sobre él. Los ojos nos la proporcionan. Para interpretar la información visual, necesitamos complejas funciones cognitivas del cerebro. Pero la creación de un concepto visual no es el punto final del procesamiento visual. Dado que el objetivo es la interacción con el entorno, una función importante del sistema visual es guiar las actividades motoras.
Para tener una visión de conjunto del funcionamiento relacionado con la visión, me ha parecido útil considerar cuatro aspectos, que se muestran en la Fig. 1.

Aspactos de la visión. Fig. 1

En primer lugar, a nivel del órgano, podemos considerar el funcionamiento celular y molecular. Aquí necesitamos que el patólogo oftalmólogo nos analice el tejido y nos informe. Sin embargo, cómo funcionan los tejidos no nos dice cómo funciona el órgano, por lo que también necesitamos al clínico para medir las funciones del órgano, como la agudeza visual y el campo visual.
Pero incluso entonces, cómo funciona cada OJO (órgano) no nos dice todavía cómo funciona la PERSONA en diversas actividades relacionadas con la visión, como la lectura (visión de detalle) y la movilidad (visión de entorno). En este caso, necesitamos que varios rehabilitadores trabajen con el paciente. Por último, tenemos que considerar el papel de la visión en el nivel social de participación y calidad de vida.

La atención integral requiere que se preste atención a todos los aspectos, pero los puntos de vista pueden ser diferentes.
Empecemos por el punto de vista del paciente. Tiene una queja sobre una actividad diaria importante: «Doctor, no puedo leer«. Lo que más le interesa es su Calidad de Vida y cómo puede realizar sus actividades cotidianas. Para el paciente, los aspectos del otro lado de la línea central son de interés secundario.

Comparemos esto con el punto de vista del «oculista». Traduce la queja del paciente sobre sus actividades, en una afirmación sobre los ojos: «El paciente ha perdido tres líneas«. Para él, la estructura y la función del ojo son su primera preocupación, mientras que los aspectos del otro lado de la línea son de interés secundario.
No entender las diferencias entre estos dos puntos de vista, es una causa frecuente de falta de comunicación entre médico y paciente.
La Academia Americana de Oftalmología expresa la necesidad de abarcar ambos lados en su lema (Fig. 2):

Proteger la vista. Potenciar la vida

abarcar ambos objetivos. Fig. 2

La atención integral requiere que se preste atención a todos los aspectos, pero los puntos de vista pueden ser diferentes.

 

El sistema visual como una «caja negra»

Los dos puntos de vista no son específicos de la visión. Comparemos el punto de vista de un fabricante de relojes con el de un usuario de relojes. El primero necesita entender cómo interactúan todas las piezas para que el reloj funcione correctamente, pero este conocimiento no explica por qué un reloj con un ciclo de 25 horas es menos útil que uno con un ciclo de 24 horas. Los usuarios del reloj quieren organizar su día, saber cuándo es la hora de levantarse, de ir a trabajar o de comer. Los fabricantes de relojes pueden no preocuparse por el uso que se le dará a su reloj, mientras que a los usuarios les puede dar igual que el mecanismo sea mecánico o electrónico, o incluso que la pantalla sea digital o analógica. Sin embargo, diseñar un reloj útil requiere prestar la misma atención a ambos aspectos.

 

Figura 3. Cuadro función visual

Ante estos dos puntos de vista tan diferentes, ¿cómo podemos ampliar nuestra comprensión para incluir ambos puntos de vista? Sin conocer todos los detalles del sistema, podemos empezar por considerar el sistema visual como si fuera una caja negra, de la que al menos se pueden observar la entrada y la salida.

La entrada del sistema consiste en varios estímulos visuales. La salida es el comportamiento guiado por la vista, es decir, la capacidad del sistema visual para guiar nuestras interacciones continuas con el entorno. Algunas de las diferencias entre la entrada y la salida se enumeran en la Fig. 3.

La mayoría de las pruebas oftalmológicas se ocupan del lado de entrada, ya que es donde los «oculistas» pueden ser más eficaces. El objetivo de estas pruebas es minimizar las exigencias en el lado de salida (nombrar una letra o pulsar un botón), de modo que se pueden ignorar las consideraciones de salida.

Esto puede llevar a la percepción de que la función del sistema visual se limita a la creación de una percepción visual, y está separada de los sistemas motores que interactúan con el entorno. Sin embargo, para el usuario de la visión (paciente), el aspecto de salida es el más significativo, ya que la función real de la visión no es proporcionar y almacenar instantáneas, sino guiar continuamente nuestros sistemas motores en su interacción con un entorno dinámico.

Evaluar el lado de la entrada

Para evaluar el lado de entrada, podemos manipular los estímulos, normalmente en un entorno artificial, donde sólo se varía el parámetro de interés, mientras que todos los demás parámetros se mantienen constantes. En una tabla de agudeza visual, sólo se varía el tamaño de la letra, en una tabla de contraste, también el contraste, en una prueba de campo visual, principalmente sólo la ubicación. Dado que el lado de entrada del sistema visual presenta dos ojos, las mediciones de entrada deben realizarse para cada ojo por separado.

Para estas pruebas, se determina el valor del estímulo umbral que da lugar a respuestas que son un 50% mejores que las adivinanzas. Esta elección de una medida umbral no se hace porque refleje el nivel de funcionamiento más relevante, sino porque es fácil de definir y reproducir, y proporciona las medidas más precisas, ya que se encuentra en la parte más empinada de la curva psicométrica.

La mayoría de las pruebas habituales sólo piden una actuación breve, aunque a menudo repetitiva. Dado que sólo se varía un parámetro, los resultados de la prueba pueden presentarse cómodamente como un único número.

Evaluar el lado de la salida

En el lado de la salida nos encontramos con un solo cerebro. En este caso, las mediciones deben realizarse con los dos ojos abiertos, ya que así es como viven las personas. Nótese que «con los dos ojos abiertos» no es lo mismo que «visión binocular«. Esta última sugiere la cooperación entre los ojos; «con los dos ojos abiertos» no.

En cuanto a la salida, tenemos que observar el rendimiento sostenible de las tareas de la vida real. Estas tareas siempre implican múltiples parámetros de entrada y niveles de estímulo supraumbrales. Reconocer sólo el 50% de las palabras leídas o evitar sólo el 50% de los obstáculos en un recorrido de movilidad no puede considerarse un rendimiento satisfactorio. Por el contrario, necesitamos un rendimiento en el nivel del 100% de aciertos o cerca de él (cerca de la parte superior de la curva psicométrica) que pueda mantenerse durante un periodo de tiempo prolongado. Sólo a los atletas olímpicos se les pide que rindan al límite de su capacidad.

Hay que tener en cuenta que, aunque la capacidad de lectura es lo más relevante para la satisfacción del paciente, las condiciones en las que se consigue no pueden controlarse con tanta precisión como las condiciones del umbral para las pruebas de agudeza visual.

Al describir el rendimiento real, debemos informar de la velocidad y los errores de rendimiento. Un ejemplo es informar sobre la velocidad y los errores de lectura. Si la observación real no es práctica, podemos pedir el testimonio del paciente. El criterio de los Resultados Comunicados por el Paciente (PRO) suele ser complicado. La ventaja de estos informes es que reflejan la experiencia real del paciente. La desventaja es que son subjetivos. Cuando se promedian las respuestas del grupo, se pueden utilizar las teorías de respuesta al ítem, como el análisis de Rasch, para derivar una escala lineal estimada a partir de las respuestas subjetivas. Aun así y el parámetro de la lectura, es muy importante tener en cuenta cuales son las expectativas del paciente porque a veces, una simple tarea como poder bajar las escaleras autónomamente puede cambiar la vida de una persona, y esto te puede analizar teniendo en cuenta los PROs.

Comparación de las medidas de entrada y salida

Debe quedar claro que las medidas de entrada, como la agudeza visual con tablas, y las medidas de salida, como la capacidad de lectura, son conceptos muy diferentes que se describen con parámetros distintos y con criterios diferentes. El estándar de referencia para la agudeza visual (20/20) es la capacidad de reconocer 1 M de letras (papel de periódico medio) a 1 m de distancia, mientras que la lectura sostenible del papel de periódico suele hacerse a unos 40 cm, 2,5 veces por encima de ese umbral.

Al considerar las posibles causas de estas diferencias, observamos que el reconocimiento de letras en un gráfico debería ser más fácil, porque las letras están más espaciadas, pero que el reconocimiento de palabras en un texto continuo debería ser más fácil, porque el contexto proporciona pistas adicionales. Estas pistas hacen que la lectura de un texto continuo en una tarjeta de lectura MN sea aproximadamente 3 veces más rápida que la lectura de palabras no relacionadas en una tarjeta de lectura SK con la misma disposición. En la práctica, estos factores suelen anularse mutuamente, por lo que los profesionales pueden seguir utilizando la agudeza visual para una estimación inicial del aumento que necesitan los pacientes con discapacidad visual (regla de Kestenbaum). Sin embargo, a la hora de prescribir ayudas a la lectura reales para un paciente concreto, y para una tarea específica, también debemos explorar los valores atípicos y abordar las razones por las que la situación de un individuo concreto puede diferir de la media estadística.

Jaeger vs. Snellen

A veces, las pruebas utilizadas en la entrada y las utilizadas en la salida pueden parecer similares, pero existen sutiles diferencias en su interpretación. Un ejemplo es el uso de las pruebas de lectura.

Jaeger publicó sus muestras de lectura como apéndice de un libro sobre la cirugía de cataratas (1854). Como clínico, le interesaba sobre todo el resultado de sus intervenciones, es decir, el funcionamiento del PACIENTE antes y después de la cirugía. Para probar el rendimiento visual, eligió la lectura de un texto continuo, una prueba de visión cercana que es fácil de aplicar, y relevante para las preocupaciones del paciente.

La pregunta «¿puede leer el periódico?» no necesita una distancia de visión específica. Considere dos pacientes: uno puede leer el periódico a 50 cm (20″), el otro a 25 cm (10″).

Ambos pueden realizar una actividad diaria importante: pueden leer el periódico. Hoy en día, podríamos objetar que su agudeza visual es muy diferente, pero debemos recordar que el concepto de agudeza visual, como medida numérica del funcionamiento de cada OJO, aún no existía (véase más adelante).

Para identificar sus muestras, Jaeger utilizó los números del catálogo de la Imprenta Estatal de Viena; dichos números de catálogo no especifican una cantidad numérica. Los clínicos posteriores que querían muestras de lectura similares a las de Jaeger tuvieron que aproximar las fuentes de Viena con las disponibles localmente. El resultado es que los números Jaeger actuales varían de forma salvaje e imprevisible de una carta a otra y no pueden utilizarse para hacer comparaciones entre clínicas.
Donders era un científico que se interesaba por el funcionamiento del OJO y, en particular, por su óptica. Cuando propuso el concepto de agudeza visual como descriptor numérico en una reunión internacional en Heidelberg (1861), estaba trabajando en su obra que marcó una época sobre Acomodación y Refracción (1864), que hizo que la prescripción de gafas pasara de ser un ensayo y error en la feria del pueblo a una rutina científica. Pidió a su colaborador Snellen que ideara un instrumento de medición.

Snellen, por tanto, se enfrentó a una tarea diferente a la de Jaeger. Necesitaba un valor numérico para utilizarlo en fórmulas ópticas. Ese valor, el ángulo visual, se define por la relación entre el tamaño y la distancia del objeto. Para subrayar la necesidad de ambos números, Snellen ideó la notación fraccionaria (numerador = distancia, denominador = tamaño de la letra). Siempre insistió en que ambos números debían especificarse explícitamente. El uso de los equivalentes de Snellen, que expresan sólo el valor de la fracción de Snellen, es un desarrollo posterior.

Dado que las distancias de lectura son difíciles de controlar, Snellen eligió una prueba de distancia, en la que la acomodación está relajada y se pueden ignorar los pequeños cambios en la distancia de visión. Optó por presentar letras no relacionadas entre sí, ya que el reconocimiento de palabras (tal como lo utiliza Jaeger) está influenciado por el contexto en el que aparecen las palabras. En aquella época, los tipos de letra utilizados para imprimir solían tener partes muy finas y muy gruesas. Así que diseñó un nuevo conjunto de símbolos con una anchura de trazo uniforme, diseñados en una cuadrícula de 5×5, específicamente para la medición de la agudeza visual. Los llamó optotipos.

Snellen reconoció que la estandarización sería importante. Por ello, primero definió a un observador estándar, como alguien capaz de reconocer un optotipo que subtiende 5 min. de arco. A continuación, describió el rendimiento de sus sujetos comparándolos con este observador estándar. Si el sujeto necesita letras 2x, 5x o 10x más grandes que para el observador estándar, se dice que la agudeza visual es 1/2, 1/5 o 1/10, también registradas como 20/40, 20/100 y 20/200 o como 6/12, 6/30 y 6/60.

Snellen también añadió a su tabla muestras de lectura. Utilizaba la notación del tamaño de las letras desarrollada para su tabla de distancias, de modo que los valores de agudeza visual de lejos y de cerca pudieran compararse. Pero sus pruebas de lectura eran secundarias. La esencia de la contribución de Snellen es la escala de agudeza visual numérica.

«Visión» frente a agudeza visual

Cuando Snellen publicó su carta gráfica, eligió el título en latín «Optotypi ad Visum Determinandum», en el que la palabra «visus» se refiere tanto a la visión en general como a su «nitidez» o «agudeza» en particular. De este modo, difuminó la distinción entre la agudeza visual, como propiedad del ojo, y la visión, como propiedad de la persona. En Europa se sigue utilizando el término «visus» para referirse a la agudeza visual. En otros lugares, es muy común escuchar: «Su visión es de 20/40», en lugar de «Su agudeza visual es de 20/40». En 1862 esta distinción aún no era crítica. El énfasis se ponía en la óptica; el oftalmoscopio apenas tenía una década de vida y el estudio de las enfermedades de la retina estaba en sus inicios.

Terminología

Una vez analizados los conceptos que hay que expresar, hay que definir la mejor terminología que hay que utilizar. Los ejemplos anteriores ilustran por qué es tan importante.

Para describir la diferencia entre el lado de entrada y el de salida, se han utilizado los términos funciones visuales y visión funcional. Pero estos términos están demasiado cerca y a veces se combinan con un híbrido como función visual, lo que difumina la distinción.

En el lado de la entrada, prefiero utilizar Cómo funciona cada OJO para captar las diversas funciones que procesan los estímulos visuales. Estas funciones incluyen la agudeza visual, el campo visual, el contraste, el brillo, el color, la percepción de la profundidad, el movimiento, etc. Las reducciones de estas funciones se describen como deficiencias. De ellas, la agudeza visual es la que se mide con más frecuencia. Dado que la agudeza de la visión (la «agudeza» visual), a menudo se trata como si describiera la calidad general de la visión, prefiero utilizar el término visión de detalle para referirme a la información acumulada sobre los detalles que el cerebro recoge de muchas fijaciones.

Del mismo modo, el término visión envolvente abarca algo más que el campo visual. El conocido gráfico del campo visual describe la sensibilidad de la retina para una sola fijación. La visión envolvente se refiere a la información acumulada sobre nuestro entorno, captada a partir de muchas fijaciones sucesivas. El retinólogo necesita el trazado del campo visual para evaluar la retina; un individuo necesita la visión envolvente para moverse por el entorno.

En cuanto al rendimiento, prefiero captar la capacidad de realizar diversas tareas bajo el Cómo funciona la PERSONA. En un entorno laboral, se pueden considerar las tareas específicas del puesto de trabajo. Las evaluaciones más genéricas suelen referirse a las Actividades de la Vida Diaria (AVD) relacionadas con la visión, como la lectura, la escritura y el dibujo, para las que se requiere una visión detallada, y a la Orientación y Movilidad (O&M), que requieren una visión envolvente.

En muchas pruebas de visión de entrada, la acción requerida es mínima (nombrar una letra o pulsar un botón). Esto puede llevar a considerar la percepción visual como el resultado final del sistema visual. Sin embargo, en las situaciones de la vida real, el resultado que cuenta es una acción guiada visualmente. La percepción del estímulo es sólo un paso intermedio.

La falta o la carencia parcial de habilidades se ha descrito como una discapacidad. Aquí también hay una oportunidad para la confusión. El término capacidad está bastante bien definido, ya que se refiere a la capacidad de realizar determinadas tareas. La discapacidad, sin embargo, es un término general. En la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM ), se definía como la pérdida o falta de capacidad. Su sucesora, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF ), la reconocía como un término global más vagamente definido. En la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA ), equivale a estadounidenses con deficiencias (columna 2 de la Fig. 1). En «estar discapacitado» se refiere a la condición socioeconómica de recibir prestaciones por discapacidad (columna 4 en la Fig. 1).

Además, el modelo médico de la discapacidad considera que ésta es el resultado de las condiciones médicas. Este es el enfoque de las Guías de la AMA para la evaluación de la discapacidad permanente. El modelo social de la discapacidad, por otro lado, define la discapacidad como una carencia de la sociedad a la hora de proporcionar adaptaciones compensatorias adecuadas. Ambos modelos son necesarios, ya que la discapacidad refleja el equilibrio entre las capacidades del individuo y las adaptaciones del entorno. El modelo médico es importante para los médicos y para las cuestiones de indemnización de los trabajadores. El modelo social es importante para los trabajadores sociales y otras personas que quieren optimizar el entorno laboral.

El modelo médico pretende restaurar lo que se ha perdido. Las gafas restauran el enfoque perdido, la cirugía de cataratas restaura, entre otros, la transparencia perdida, los tratamientos de glaucoma restauran el flujo de salida perdido. El modelo médico utiliza una escala de deficiencia, en la que el 0 indica que no hay deficiencia. La rehabilitación visual, en cambio, se basa en lo que queda. Es mejor utilizar una escala de capacidad, que cuenta en la dirección opuesta: 0 capacidad = sin capacidad = deterioro total. Esta distinción es importante a la hora de comunicarse con los pacientes. Decirle a un paciente con una agudeza visual de 20/200 «Usted es legalmente ciego», sugiere una condición irreversible, y puede ir seguido de la afirmación de que «no se puede hacer nada más» con respecto a sus ojos. Decir que «Usted tiene una discapacidad visual grave», es más probable que vaya seguido de «vamos a explorar lo que se puede hacer para aliviar las consecuencias y mejorar su calidad de vida.»

Uso en diferentes entornos

La discusión anterior ha señalado las diferencias, a menudo sutiles, entre pruebas superficialmente similares. Las pruebas que determinan el funcionamiento de cada OJO son las más apropiadas para los entornos médicos y quirúrgicos. Las pruebas que determinan el funcionamiento de la PERSONA son esenciales para la rehabilitación de la visión, pero no deben ignorarse en la práctica médica habitual, ya que el objetivo de todas las intervenciones médicas y quirúrgicas es, en última instancia, mejorar el funcionamiento de la persona.
Un tercer escenario es el de la utilización administrativa para las estadísticas de salud pública y para las normas de las prestaciones por discapacidad.

Las estadísticas de salud pública quieren obtener la mayor cantidad de información con el menor esfuerzo, para poder abarcar grandes grupos. Dado que ninguna prueba de visión es más fácil y rápida de administrar que la prueba de la agudeza visual, ésta suele ser la única medida en la que se basan las estadísticas internacionales que comparan la incidencia de la discapacidad visual entre naciones o regiones. Ignorar otros aspectos del funcionamiento visual se considera justificado, ya que se pueden abarcar grupos mucho más amplios. Los estudios de investigación más especializados que abarcan poblaciones más pequeñas suelen incluir más parámetros.

En cuanto a las normas de elegibilidad, la situación es más compleja. Aunque sería deseable basar siempre las decisiones en el rendimiento real de la tarea, en muchos entornos esto no es práctico. En el caso de los permisos de conducir, se suele exigir un examen en carretera para la expedición inicial, pero las renovaciones posteriores rara vez dependen de algo más que de la agudeza visual.

Muchas normas de elegibilidad son dicotómicas: elegible / no elegible, lo que necesariamente es una simplificación excesiva de una situación compleja. En el caso de la conducción, el requisito de visión más habitual se basa en alcanzar una agudeza de 20/40 en una tabla fija y en la suposición no demostrada de que un examen de conducción a la luz del día y una agudeza visual de 20/40 predecirán un rendimiento sostenible en condiciones adversas, como bajo la lluvia, al anochecer, en un coche en movimiento. Requisitos como estos definen un margen de seguridad. Establecer un margen de seguridad es una decisión política, no una medida científica. Los requisitos para los conductores profesionales suelen ser más estrictos, no porque su entorno visual sea diferente, sino porque es deseable un margen de seguridad más amplio.

Algunas prestaciones por incapacidad, como la indemnización por accidente de trabajo, son proporcionales a la pérdida de rendimiento. En este caso, hay que elegir entre basar la indemnización en la pérdida real de capacidad individual o en estimaciones genéricas de capacidad proporcionadas por expertos. La ventaja de este último enfoque es que es más fácil de aplicar de manera uniforme y que los individuos que han hecho buenos ajustes compensatorios no serán castigados con una prestación menor.

Las estimaciones de la discapacidad (Fig. 3) que aplican una fórmula a la medición de la deficiencia, reflejan las estimaciones estadísticas y son apropiadas para el uso administrativo. Sin embargo, los individuos pueden tener un rendimiento mejor o peor que la estimación estadística. Esto significa que estas estimaciones estadísticas no deben utilizarse para desarrollar planes de rehabilitación individuales, que pueden variar en función de las condiciones de trabajo y de la capacidad de adaptación del individuo.

El sistema Functional Vision Score (FVS) proporciona un sistema coordinado para obtener estimaciones de la capacidad visual. Fue aprobado por la ISLRR (International Society for Low vision Research and Rehabilitation) y el ICO (Consejo Internacional de Oftalmología) e implementado en las Guías de la AMA para la Evaluación de la Incapacidad Permanente 14.

Calidad de vida

La última columna de la Fig. 1 también recoge la calidad de vida. Se trata de otro término paraguas que permite diferentes puntos de vista. Cuando se utiliza correctamente, la calidad de vida debe referirse a la discrepancia entre las expectativas subjetivas de los sujetos y sus capacidades objetivas. Cuando un habitante de una gran ciudad es trasladado a un pueblo rural, o un agricultor es trasplantado a una gran ciudad, ambos se quejarán de que su calidad de vida ha cambiado. Sin embargo, muchos estudios definen la calidad de vida simplemente como una reducción de las capacidades.

Varios estudios de salud pública han comparado el efecto de la pérdida de visión con el de otras pérdidas. Las unidades utilizadas para esta comparación son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). El problema es que las estimaciones varían mucho, desde 0,17 hasta 0,6. ¿Cómo se explica esto?

Aparte de las variaciones en la definición de los AVAD, una de las razones es que la instancia que se denomina discapacidad (CIDDM) o participación (OIC) o calidad de vida depende de muchas más variables que sólo la visión (Fig.4).

Fig. 4 -Componentes de la Calidad de Vida

Tradicionalmente, la atención a la discapacidad visual se ha centrado principalmente en el reforzamiento de la visión residual. Sin embargo, son igualmente importantes las habilidades no visuales o de sustitución de la visión (Braille, bastón largo, libros parlantes), y las ayudas que apoyan las habilidades para sobrellevar situaciones. En cuanto al entorno, el entorno humano y físico también puede ser decisivo. El estatus social puede ser una desventaja importante, incluso en ausencia de cualquier discapacidad.

Resumen

El funcionamiento visual es un fenómeno complejo que puede explorarse a diferentes niveles, en diferentes entornos y con diferentes grados de detalle. Los distintos puntos de vista revelan aspectos diferentes; por desgracia, estas diferencias suelen pasarse por alto.
Una distinción importante que a menudo se pasa por alto, es la diferencia entre los parámetros que describen la entrada al sistema visual, aquí descrito como Cómo funciona cada OJO, y los que describen la salida, que es el comportamiento guiado visualmente, aquí descrito como Cómo funciona la PERSONA. Para distinguir estos detalles no es necesario solo conocer el funcionamiento interno del sistema visual.

Es de esperar que el conocimiento de estas diferencias conduzca a un uso más preciso de la terminología. Una mejor comprensión de la terminología y mas atención a las necesidades de estos pacientes contribuirá a una cooperación más eficaz entre los distintos profesionales implicados en la rehabilitación visual.

Autor: August Colenbrander, MD

Membresía: Instituto de Investigación Ocular Smith-Kettlewell San Francisco

Imagen: By Ratznium at en.wikipedia, CC BY 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3199004

Traducción: Asociación Mácula Retina

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