Próximos objetivos terapéuticos en enfermedades oculares
La discapacidad visual afecta significativamente a la duración y la calidad de vida (CdV). En las últimas décadas, ha habido una revolución en nuestra comprensión de las enfermedades oculares y un avance en el desarrollo de tratamientos médicos y quirúrgicos para los pacientes. Especialmente en los países desarrollados, las principales causas de deterioro de la visión son la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).
El tratamiento médico más reciente de las enfermedades oculares es la terapia contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para la DMAE, el edema macular diabético (EMD) y el glaucoma neovascular. Sin embargo, los tratamientos disponibles actualmente no son efectivos para algunas enfermedades oculares. Es necesario abordar estas ineficacias en el tratamiento de las enfermedades de la visión.
Dadas estas necesidades médicas insatisfechas, es imperativo investigar los factores patológicos que constituyen los riesgos del deterioro de la visión. Este importante tema proporciona una plataforma para explorar los próximos objetivos terapéuticos en enfermedades oculares deterioro visual. La investigación se puede subdividir en tres categorías:
Tratamientos de vanguardia para el EMD y la retinopatía diabética: VEGF y factores relacionados.
Próximas aplicaciones médicas de opciones de tratamiento para enfermedades oculares: terapia génica, terapia antiinflamatoria nueva o existente.
Tecnologías quirúrgicas avanzadas para enfermedades oculares: explorando nuevos usos de estos dispositivos médicos y también la aplicación de VEGF.
La primera categoría, Tratamientos de vanguardia para el EMD y la retinopatía diabética, implica la acumulación selectiva de estudios clínicos en pacientes con EMD, o retinopatía diabética, con el fin de investigar futuras opciones terapéuticas. Como se mencionó en la introducción, los agentes anti-VEGF, como el ranibizumab, son las opciones terapéuticas de mayor éxito para el EMD, patológicamente vinculado a la alteración de la barrera hemato-retiniana rota por el VEGF. No obstante, las inyecciones mensuales de ranibizumab son poco prácticas, ya que el coste de los agentes anti-VEGF y el hecho de necesitar frecuentes visitas a la clínica pueden suponer serias barreras para que los pacientes cumplan el régimen de tratamiento. Lai et al. demostraron que un régimen de tratamiento de T&E con ranibizumab a intervalos de 4 semanas mejoraba eficazmente la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y reducía el grosor de la retina central (TRC) en 91 ojos de los 64 pacientes que estudiaron. En su contribución, Chen et al. descubrieron que la eritropoyetina tiene un potencial angiogénico igual al del VEGF, y que la inyección intravítrea de ranibizumab (IVR) reducía de forma perceptible el nivel de eritropoyetina, pero no lo suficiente hasta el nivel normal cuando compararon 24 pacientes con retinopatía diabética proliferativa con 11 pacientes no diabéticos.
Para determinar los factores pronósticos en ojos vitrectomizados con EMD, que no es el efecto de la terapia anti-VEGF, Liang et al. demostraron que la inflamación intraocular tiene una influencia importante en la patogénesis del EMD en 36 ojos vitrectomizados en comparación con 71 ojos sin tratamiento y sugirieron que las terapias antiinflamatorias pueden representar otra estrategia para el tratamiento del EMD en ojos vitrectomizados. Además, Hsia et al. evaluaron la eficacia y seguridad de las terapias antiinflamatorias como implantes intravítreos de dexametasona (DEX) en el EMD refractario tratado con ranibizumab intravítreo. Llegaron a la conclusión de que el cambio a un implante de DEX no sólo es factible sino también seguro para tratar a pacientes con EMD refractario con ranibizumab intravítreo.
En un revelador trabajo en el que utilizaron acroleína, un aldehído altamente reactivo que se une covalentemente a macromoléculas celulares, Fukutsu et al. demostraron que la proteína quinasa-1 asociada a Rho (ROCK-1) mediaba la migración de las células gliales de la retina: un marcador patológico de la retinopatía diabética. Aunque el VEGF es uno de los participantes destacados en los factores patológicos de la enfermedad ocular diabética, los datos actuales sugieren que la inflamación es la próxima diana terapéutica en los mecanismos de los factores progresivos y fomentadores del EMD y la retinopatía diabética.
La segunda categoría de artículos de esta colección, Aplicaciones médicas de las enfermedades oculares, explora las próximas opciones de tratamiento médico, incluidas la terapia génica, los productos biológicos y los mediadores inmunitarios. Las distrofias hereditarias de retina representan un tema clínico y de investigación de gran interés. Ello se debe a la falta de tratamientos aprobados en la mayoría de los casos y también a la creciente prevalencia relacionada con la evolución de los enfoques diagnósticos para detectar precozmente estas enfermedades. En su artículo, Amato et al. revisaron el estado actual de la técnica y la rápida evolución de las perspectivas futuras en relación con la terapia génica en las distrofias retinianas hereditarias primarias, con el fin de ofrecer un panorama actualizado, amplio y completo de la situación actual y las actitudes futuras.
Como es bien sabido y generalmente aceptado, la uveítis es una de las principales causas de pérdida de visión y se calcula que provoca un 10% de ceguera en los países desarrollados. El tratamiento inmunosupresor, incluidos los corticosteroides locales o sistémicos, es el principal tratamiento de la uveítis no infecciosa. Aunque el uso prolongado de corticosteroides conlleva graves efectos secundarios oculares y sistémicos, cada vez se espera más que los agentes que prescinden de los corticosteroides sean los próximos agentes terapéuticos eficaces y prácticos en las enfermedades inflamatorias oculares. Harada et al. realizaron estudios clínicos y comprobaron la eficacia y seguridad del metotrexato en el tratamiento de pacientes japoneses con uveítis no infecciosa. Hiyama et al. también investigaron las características clínicas y la eficacia de las terapias inmunosupresoras en 65 ojos de 35 pacientes (14 hombres y 21 mujeres) con enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Propusieron la posibilidad de tratar a los pacientes con enfermedad de VKH en fase tardía con adalimumab y dosis bajas de metotrexato. Sin embargo, algunos casos de uveítis grave son resistentes al tratamiento con esteroides, a múltiples fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (metotrexato y salazosulfapiridina) y a los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (adalimumab e infliximab). Kaneko et al. informaron de la posibilidad de un inhibidor de la Janus quinasa (JAK), incluido el baricitinib, como opción viable en el tratamiento de la uveítis con resistencia al tratamiento convencional.
Algunos otros procedimientos médicos que pueden clasificarse como aplicaciones médicas para enfermedades oculares son el efecto del sulforafano (SFN), un isotiocianato natural, del que informaron Sim et al. El SFN alivia eficazmente el daño oxidativo inducido por las PM2,5 en células humanas ARPE-19 por sus efectos antioxidantes; además, el SFN puede utilizarse potencialmente como agente terapéutico para la DMAE, en particular en casos relacionados con la exposición a las PM2,5. La función de la oximatrina como inhibidor del factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) y del TNF-α es retrasar el desarrollo y la progresión de un modelo animal de glaucoma, como han propuesto Das et al. en su contribución.
La tercera categoría, Tecnologías quirúrgicas para enfermedades oculares, está relacionada con los esfuerzos de investigación para el desarrollo de técnicas terapéuticas avanzadas. Por ejemplo, Kim et al. presentaron los datos sobre la eficacia y el perfil de seguridad de la vitrectomía pars plana (VPP) con calibre 27 para diversas afecciones vitreorretinianas asociadas a la uveítis. Este estudio propone que la mayoría de los especialistas en uveítis prevean el uso de la VPP con calibre 27 por su naturaleza mínimamente invasiva, que se adapta a los ojos con uveítis.
Melega et al. realizaron un ensayo clínico aleatorizado para comparar suturas de nailon con suturas de poliglactina en pacientes pediátricos con cataratas y demostraron que las suturas de poliglactina 10-0 en las cirugías de cataratas de pacientes pediátricos son seguras y dan lugar a menos complicaciones postoperatorias que las suturas de nailon 10-0 no absorbibles.
En su innovador estudio sobre vitrectomía, Park et al. demostraron que los ajustes de color personalizados disponibles en el sistema de cirugía vitreorretiniana asistida digitalmente (DAVS) permitían a los cirujanos reducir la concentración de verde de indocianina (ICG) hasta 3 veces, lo que sería útil para reducir la toxicidad del ICG. Este es el primer estudio que mide cuantitativamente el contraste de color macular según los distintos canales de color utilizando los ajustes de color del DAVS.
En otra interesante contribución que sugiere un tratamiento alternativo tanto a la cirugía como al tratamiento médico convencional del pterigión, Omar et al. propusieron el posible uso de anti-VEGF intralesional como futura modalidad de terapia adyuvante para la cirugía del pterigión.
Este compendio de artículos sobre este tema de investigación aporta ideas interesantes, innovadoras y útiles que sin duda pueden contribuir al desarrollo de regímenes posteriores de gestión y tratamiento de la pérdida de visión por enfermedades oculares, como el EMD, la retinopatía diabética, las distrofias hereditarias de retina, la uveítis, la DMAE, el glaucoma y el pterigión. Esta oportuna colección de artículos subraya pertinentemente la importancia del EMD y de las terapias anti-VEGF en la investigación básica y en el ámbito clínico. No sólo presenta algunos métodos novedosos y creativos de terapia anti-VEGF, terapia génica, terapia anti-inflamatoria, y ofrece mejoras en las prácticas actuales de tratamiento para la vitrectomía y la cirugía del pterigión, sino que también cuestiona, reconsidera y reinterpreta supuestos ampliamente extendidos a la luz de estos procedimientos terapéuticos emergentes, opciones de aplicación y tecnologías avanzadas para las enfermedades oculares. Sin embargo, una limitación de esta recopilación es la escasez de pruebas. Esta insuficiencia puede deberse al número de sujetos estudiados o al tamaño de los datos. Además, en algunos casos, los mecanismos específicos de los estudios podrían aclararse o hacerse más lúcidos con una mayor elaboración.
Esperamos que esta investigación colectiva en forma de artículos de investigación aumente el nivel de comprensión sobre la patogénesis de las enfermedades oculares, incluida la predisposición genómica, molecular y celular, y también que afine el enfoque. También esperamos que las contribuciones aquí reunidas desempeñen un importante papel catalizador en el futuro desarrollo de nuevas opciones terapéuticas.
Traducción: Asociación Mácula Retina
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