Expertos analizan el estado de la DMAE en 2020
La pandemia pone de relieve la necesidad de contar con medicamentos más duraderos para reducir la carga de tratamiento en un sector en evolución.
Este artículo fue revisado por Caroline R. Baumal, MD, y David Eichenbaum, MD, FAAO.
La introducción de la terapia anti-VEGF a principios de la década de 2000 revolucionó la práctica moderna de la retina, alterando para siempre el paradigma de tratamiento y mejorando el pronóstico de las afecciones comunes que producen ceguera como la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (nDMAE), la principal causa de discapacidad visual en los estadounidenses mayores de 60 años1.
«Es sorprendente cómo la medicina de la retina pasó de ser un campo principalmente sombrío y con malos pronósticos a un campo en el que tenemos una relativa felicidad, éxito y seguridad, aunque con algunas cargas e inconvenientes significativos relacionados con el tratamiento», dijo David Eichenbaum, MD, FAAO, socio de Retina Vitreous Associates of Florida en Tampa.
En los últimos 15 años se han hecho avances importantes para salvar la visión, pero el campo de la retina no ha evolucionado completamente.
La terapia anti-VEGF puede ser eficaz —el 95% de los pacientes con DMAE neovascular pueden permanecer dentro de las 3 líneas de su visión de referencia 2 años después de comenzar el tratamiento2— pero su carga de tratamiento es considerable, lo que requiere que una población de pacientes, a menudo de edad avanzada y con comorbilidades, se desplace a la clínica para recibir con frecuencia inyecciones durante el resto de su vida3.
El siguiente paso en la revolución de la retina médica consiste en aliviar esa carga mediante nuevos agentes de mayor durabilidad. En 2020, con el trasfondo de una pandemia, este objetivo tiene más importancia que nunca.
Los especialistas en retina se enfrentan a aguas inexploradas y a preguntas imposibles: ¿Cómo se puede seguir salvando la visión de los pacientes con DMAE con inyecciones en la consulta y al mismo tiempo limitar su exposición a la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19)?
La Dra. Caroline R. Baumal, profesora de oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts en Boston, Massachusetts, y Eichenbaum recientemente discutieron estos temas y más.
Estrategias de tratamiento durante una pandemia
Contraer la grave enfermedad COVID-19 aumenta con cada década de edad, y los pacientes con condiciones de salud subyacentes como la obesidad, las afecciones cardíacas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se consideran de alto riesgo de complicaciones relacionadas con COVID-194.
Debido a la preocupación por el riesgo, los retinologos deben estar preparados para la renuencia de los pacientes a acudir a los tratamientos en el consultorio.
«Esta pandemia ha provocado un retroceso en el tratamiento de algunos pacientes», dijo Baumal.
Recomienda adaptar los tratamientos aún más de lo habitual para determinar si las inyecciones pueden retrasarse.
Baumal describió su trabajo en el punto álgido de la pandemia en los tiempos del confinamiento:
«Se revisaron muchos gráficos, se evaluaron las imágenes previas de los pacientes y se llamó a los pacientes por teléfono para preguntarles si había cambios en la agudeza visual o en la rejilla de Amsler para determinar si el tratamiento podía retrasarse unas semanas», dijo. «Hay algunos pacientes a los que tengo que inyectar cada 4 o 6 semanas o empeorarán. Hablé con esos pacientes directamente, les pregunté si se sentían seguros para venir y aceleré el procedimiento de las inyecciones. Aplicamos en tratamiento extendido a cualquier paciente que pudimos, para su comodidad».
Si no se puede retrasar el tratamiento, Baumal y Eichenbaum recomiendan maximizar la eficacia de las visitas al consultorio mediante inyecciones sin dilatación y/o bilaterales, para que los pacientes que están nerviosos no se inquieten.
«Veía al paciente en una habitación, hacía su examen y tratamiento, y concertaba la cita para el seguimiento al mismo tiempo en la sala de examen, de manera que pudieran salir directamente sin detenerse», dijo Baumal. «Creo que este nivel de eficiencia hizo que mis pacientes se sintieran mucho más cómodos para acudir durante la pandemia».
La telemedicina ha reemplazado las visitas en el consultorio para muchas especialidades durante la pandemia, pero Baumal y Eichenbaum dijeron que aún no ven a especialistas en retina que empleen la telemedicina para el manejo de la DMAE.
«Casi todas mis decisiones médicas sobre la retina tienen un componente de imágenes», dijo Eichenbaum. «No creo que la retina esté lista para la telemedicina en prime time«.
Aunque la telemedicina en el sentido tradicional quizá no sea realista para esta población de pacientes, Baumal y Eichenbaum sí ven espacio para la tomografía de coherencia óptica (OCT) en el hogar, y que los pacientes utilicen un simple diagnóstico digital para enviar imágenes a su médico entre las visitas al consultorio. El escaneo diario dura alrededor de 6 minutos.
«Me encanta la idea de la monitorización en casa», dijo Baumal. «Creo que nos ayudará a tratar mejor a nuestros pacientes con un protocolo de tratamiento y extensión más efectivo. Los pacientes necesitarán un examen de toda la retina durante ciertos intervalos para que no se nos escape una patología periférica, uveítis o glaucoma. Pero podemos usar este tipo de dispositivo para ayudarnos a dirigir mejor a nuestros pacientes».
Se están llevando a cabo ensayos que investigan la utilidad de la OCT a domicilio.
El sistema de OCT en el hogar (Notal Vision; Manassas, VA) recibió el estatus de innovación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en 20185.
Determinar cómo aumentar la durabilidad de los tratamientos de la DMAE y, por tanto, reducir la carga del tratamiento es «la pregunta del millón» en la retina hoy en día, dijo Eichenbaum. El paciente promedio recibe unas 8 inyecciones en el primer año de tratamiento.
«Normalmente comienzo a tratar a los pacientes cada cuatro semanas hasta que la lesión se seca», dijo Baumal. «Luego, lentamente comenzaré a tratar al paciente hasta las 8 semanas y gradualmente hasta los 3 meses, dependiendo de los factores del paciente».
Los especialistas en retinopatía saben, gracias a ensayos clínicos como el CATT (NCT00593450), HORIZON y SEVEN-UP (NCT01256827), que una dosificación más frecuente conduce a mejores resultados visuales6-8.
El reto consiste en traducir esos resultados a la clínica, sin un coordinador de ensayos clínicos que guíe al paciente a través de visitas frecuentes.
«Constantemente vemos una correlación entre la disminución de la agudeza visual y el momento en que adaptamos a los pacientes de la dosificación del protocolo de ensayo controlado aleatorio a ensayos de extensión con una dosificación al estilo del mundo real o una dosificación dirigida por el investigador», dijo Eichenbaum. «Más inyecciones de nuestros agentes actuales son mejores».
Los resultados de los ensayos clínicos no se traducen a escenarios del mundo real, señaló Baumal. «Es muy difícil para la mayoría de la gente mantener una dosis a largo plazo de cuatro semanas», dijo. «Nuestros pacientes están envejeciendo. «Sus necesidades visuales cambian con sus problemas de salud coexistentes y otras demandas en sus vidas».
Los nuevos agentes y plataformas de suministro de fármacos tienen como objetivo resolver estos problemas.
Por ejemplo, el brolucizumab fue aprobado recientemente por la FDA basándose en la fuerza de los ensayos de fase 3 HAWK (NCT02307682) y HARRIER (NCT02434328).9
Sin embargo, los eventos adversos como la inflamación y la vasculitis son preocupantes.
«De los estudios de fase 3 HAWK y HARRIER, hubo alrededor de una tasa de inflamación del 4% en los ojos tratados con brolucizumab«, dijo Baumal. «Según los estudios HAWK y HARRIER [ensayos], la mayoría de estos casos de inflamación eran leves y se resolvían con tratamiento. El brolucizumab es un excelente agente secante con el potencial de extender el intervalo de tratamiento en algunos individuos. Sin embargo, el potencial de inflamación o vasculitis tendría que ser discutido con los pacientes. Las investigaciones ulteriores podrían dilucidar más información sobre la patogénesis de estos hallazgos».
Tanto Eichenbaum como Baumal ven posibles avances en la durabilidad del tratamiento mediante dispositivos que pueden administrar una dosis alta de un medicamento durante un período más largo. El sistema Port Delivery System-PDS de ranibizumab (PDS) podría ser una de esas herramientas.
Este depósito de medicamento permanente y recargable puede contener hasta 100 mg/mL de ranibizumab. El PDS se coloca quirúrgicamente a través de una incisión escleral de 3,5 mm en la pars plana.
Recientemente se publicaron los datos más importantes del ensayo Archway de fase 3 (NCT03677934), que muestran que los pacientes que recibieron rellenos con el sistema Port Delivery System-PDS de ranibizumab cada 6 meses tuvieron resultados de agudeza visual equivalentes a los de los pacientes con inyecciones mensuales de ranibizumab10.
«Estamos muy entusiasmados con el potencial de un dispositivo que puede reducir significativamente la carga del tratamiento», dijo el Dr. Eichenbaum. «[El SDP] está lleno de solución concentrada de ranibizumab, un agente fiable que hemos usado durante casi 15 años.»
El sistema Port Delivery System-PDS de ranibizumab «es muy prometedor», según Baumal: «Esto permitirá un tratamiento quirúrgico para una enfermedad médica. Estoy emocionado de ver los resultados de los ensayos clínicos finales y de poder potencialmente tratar a mis pacientes rellenando el PDS una o dos veces al año».
Ambos médicos también señalan que las terapias génicas podrían desempeñar un papel en el futuro manejo de la DMAE, pero que es demasiado pronto para saberlo, dado que se han reportado datos de menos de 20 pacientes11-12.
«La terapia génica es emocionante, pero tengo que equilibrar mi emoción sabiendo que sólo hemos completado la fase 1 de los ensayos», dijo Eichenbaum. «El cementerio está lleno de medicamentos exitosos de fase 1, mientras que el SDP muestra ahora resultados positivos en la fase 3. Es casi seguro que lo conseguiremos en el mundo real y podremos llevar algunas de estas condiciones médicas de vuelta al quirófano, con muy buen éxito, mínimo riesgo y una carga general reducida para los pacientes».
A pesar de su optimismo sobre el futuro del tratamiento de la DMAE, Eichenbaum y Baumal subrayan la necesidad de tener en cuenta el contexto cuando se evalúan nuevos agentes y métodos de administración de medicamentos.
«Es muy importante tener cuidado de no excedernos cuando vemos que llegan nuevos agentes al mercado», concluyó Eichenbaum. «Tenemos 9 años de datos en el mundo real sobre el aflibercept, casi 15 años de datos sobre el ranibizumab, y más de 15 años de datos sobre el bevacizumab reenvasado. Vamos a ver cosas nuevas, algunas de las cuales tendrán nuevos problemas, y vamos a tener que averiguar cómo mitigar los nuevos problemas y dónde podemos utilizar mejor los nuevos productos si queremos avanzar».
Traducción: Asociación Mácula Retina.
Referencias
1. O’Shea JG. Age-related macular degeneration: a leading cause of blindness. Med J Aust. 1996;165(10):561-564.
2.Ho AC, Albini TA, Brown DM, Boyer DS, Regillo CD, Heier JS. The potential importance of detection of neovascular age-related macular degeneration when visual acuity is relatively good. JAMA Ophthalmol. 2017;135(3):268-273. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.5314
3. Zlateva GP, Javitt JC, Shah SN, Zhou Z, Murphy JG. Comparison of comorbid conditions between neovascular age-related macular degeneration patients and a control cohort in the Medicare population. Retina. 2007;27(9):1292-1299. doi:10.1097/01.iae.0000300915.81866.b8
4. Get the facts about coronavirus. Centers for Disease Control and Prevention. Accessed TK. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
5. Notal Vision announces FDA grants breakthrough device designation for pioneering patient-operated home optical coherence tomography (OCT) system. News release. Notal Vision, Ltd. December 3, 2018. https://www.prnewswire.com/news-releases/notal-vision-announces-fda-grants-breakthrough-device-designation-for-pioneering-patient-operated-home-optical-coherence-tomography-oct-system-300758956.html
6. Maguire MG, Martin DF et al; Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials Research Group. Five-year outcomes with anti-vascular endothelial growth factor treatment of neovascular age-related macular degeneration: the comparison of age-related macular degeneration treatments trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. doi:10.1016/j.ophtha.2016.03.045
7. Rofagha S, Bhisitkul RB, Boyer DS, Sadda SR, Zhang K; SEVEN-UP Study Group. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN-UP). Ophthalmology. 2013;120(11):2292-2299. doi:10.1016/j.ophtha.2013.03.046
8. Singer MA, Awh CC, Sadda S, et al. HORIZON: an open-label extension trial of ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119(6):1175-1183. doi:10.1016/j.ophtha.2011.12.016
9. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, et al. HAWK and HARRIER: phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2020;127:72-84. doi:10.1016/j.ophtha.2019.04.017
10. Roche’s port delivery system with ranibizumab shows positive phase III results in neovascular age-related macular degeneration. News release. Roche. May 27, 2020. Accessed June 30, 2020. https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2020-05-27.htm
11. Regenxbio announces additional positive interim phase I/IIa trial update for RGX-314 for the treatment of wet AMD at the American Academy of Ophthalmology 2019 Annual Meeting. News release. Regenxbio Inc. October 11, 2019. Accessed June 30, 2020. https://www.prnewswire.com/news-releases/regenxbio-announces-additional-positive-interim-phase-iiia-trial-update-for-rgx-314-for-the-treatment-of-wet-amd-at-the-american-academy-of-ophthalmology-2019-annual-meeting-300937385.html
12. Adverum Biotechnologies reports additional clinical data from first cohort of OPTIC phase 1 trial of ADVM-022 intravitreal gene therapy for wet AMD at the American Academy of Ophthalmology 2019 Annual Meeting. News release. Adverum Biotechnologies, Inc. News release. October 11, 2109. Accessed June 30, 2020. https://www.globenewswire.com/news-release/2019/10/11/1928842/0/en/Adverum-Biotechnologies-Reports-Additional-Clinical-Data-from-First-Cohort-of-OPTIC-Phase-1-Trial-of-ADVM-022-Intravitreal-Gene-Therapy-for-Wet-AMD-at-the-American-Academy-of-Ophth.html?print=1
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