Opciones de tratamiento para pacientes con atrofia geográfica
Cómo los especialistas en retina están abordando el tratamiento de la atrofia geográfica en la clínica
Crédito de la imagen: AdobeStock/BillionPhotos.com
Revisado por Carl Regillo, MD, FACS
Carl Regillo, MD, FACS, director del Servicio de Retina en el Hospital Wills Eye, Filadelfia, Pensilvania, discutió la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos para preservar la visión en pacientes con atrofia geográfica (AG) y las opiniones de los participantes durante una reciente Mesa Redonda de Casos de Modern Retina.
“Con el crecimiento y envejecimiento de nuestra población de pacientes, la AG va a convertirse en un problema creciente. Esperamos mejores tratamientos en el futuro que nos ayuden a manejar este creciente problema de salud pública”, dijo.
Con el tiempo, algunas AG emergen de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) intermedia, pero es más probable que se desarrolle antes en ojos con una alta carga de drusas blandas. Incluso muchos pacientes con DMAE húmeda, que está bien manejada con agentes anti-VEGF, a menudo desarrollan algo de AG a medida que pasan los años en terapia. La buena noticia es que la terapia anti-VEGF no parece afectar ni exacerbar el desarrollo de AG. Dicho esto, es un proceso de manejo potencialmente complejo abordar ambos problemas simultáneamente en un ojo dado.
Diagnóstico y tratamiento de la AG
Los oftalmólogos generalistas remiten cada vez más pacientes a las consultas de retina; sin embargo, si bien la tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha generalizado para ayudar en el diagnóstico, los especialistas no siempre reconocen la AG, especialmente en las etapas iniciales.
«Realmente queremos diagnosticar la AG antes de que haya mucho daño visual porque realmente solo podemos ralentizar la progresión con los nuevos tratamientos. Realmente no podemos detener o revertir el daño asociado con la AG», dijo Regillo.
El curso de la AG es muy heterogéneo entre los pacientes. Los factores predictivos de una progresión más rápida son lesiones más grandes, múltiples, no subfoveales; lesiones que están asociadas con hiperautofluorescencia a lo largo del borde de la lesión en imágenes de autofluorescencia del fondo de ojo; y ojos con pseudodrusas reticulares, dijo Regillo. Este es un conocimiento útil para la educación del paciente sobre el pronóstico de las quejas visuales.
Nuevas terapias
En 2023, el campo de la oftalmología vio la introducción de 2 fármacos intravítreos que potencialmente pueden ralentizar el crecimiento de la AG: pegcetacoplan (Syfovre; Apellis Pharmaceuticals) y avacincaptad pegol (Izervay; Iveric Bio), ambos inhibidores del complemento inyectados intravítreamente. Pegcetacoplan bloquea específicamente C3 y avacincaptad bloquea C5, ambos componentes del complemento descendentes que efectivamente cierran o bloquean todas las vías del complemento.
“El resultado es un menor daño al tejido macular, una menor mortalidad de las células del epitelio pigmentario de la retina [EPR] con una disminución de la pérdida de células EPR con el tiempo”, dijo Regillo.
Los estudios pivotales de fase 3 que incluyeron pacientes que estaban a punto de o habían comenzado a experimentar pérdida de visión mostraron que ambos fármacos parecían reducir el crecimiento de la AG hasta en un 20% durante 12 a 24 meses.
Los estudios también mostraron que los beneficios del tratamiento de las lesiones no subfoveales eran mayores debido a la tasa de crecimiento más rápida, y los medicamentos que ralentizan la tasa de crecimiento tienen el potencial de funcionar mejor en ese contexto. Aunque los pacientes con lesiones no subfoveales tuvieron mejores resultados, todos los pacientes se beneficiaron en cierto grado con una disminución del crecimiento de la AG.
En cuanto a la eficacia de estos medicamentos que se inyectaron mensualmente o cada dos meses en ensayos clínicos, los resultados del estudio indicaron que el régimen de cada dos meses funcionó casi tan bien como el tratamiento con inyección mensual. Aunque el crecimiento de la AG no se detiene, la progresión de la AG y la disfunción visual asociada se ralentizan en cierto grado.
Los posibles efectos adversos incluyen mayores tasas de neovascularización coroidea, con tasas mucho más bajas en pacientes tratados bimensualmente. También existe un pequeño riesgo de endoftalmitis e inflamación intraocular, cuyos índices se espera que sean más bajos con el tratamiento bimensual en comparación con el tratamiento mensual.
En raras ocasiones, la inflamación intraocular tras el tratamiento con pegcetacoplan se ha asociado a vasculitis retiniana y oclusión vascular, y en algunos casos los pacientes presentaron pérdida permanente de visión, ninguno de los cuales se produjo durante los ensayos clínicos.
Discusión de casos
Un hombre de 78 años con AG bilateral reportó síntomas de dificultad para leer en el ojo derecho (OD) durante unos 6 a 12 meses. Tenía mala visión en su ojo izquierdo desde hacía más de 3 años. La agudeza visual OD era 20/50. Su agudeza visual en el ojo izquierdo (OS) era de contar dedos. La imagen OCT mostró una pequeña lesión AG multifocal en el OD y una lesión AG foveal más grande en el OI.
Los participantes en la mesa redonda coincidieron en que este paciente era un buen candidato para el tratamiento y que se debería comenzar el tratamiento en el ojo con mejor visión. Regillo recordó que comenzó el tratamiento bimensual con pegcetacoplan en el ojo derecho para ralentizar la pérdida de visión; la visión del ojo izquierdo tenía demasiada atrofia para beneficiarse del tratamiento. Se discutió la posibilidad de inyectar primero el ojo más afectado como prueba de tolerancia al fármaco, considerando los posibles raros efectos adversos de la vasculitis retiniana con oclusión, que hasta la fecha solo ha ocurrido después de la primera inyección de pegcetacoplan.
En otros 2 casos, uno o ambos ojos tenían DMAE húmeda y estaban bien controlados con inyecciones anti-VEGF. Durante varios años, estos pacientes comenzaron a desarrollar AG con una progresión significativa y síntomas de deterioro visual.
Un caso tuvo una progresión muy rápida durante 12 meses. La imagen de autofluorescencia del fondo de ojo mostró una considerable ampliación de una lesión AG multifocal moderadamente grande, y el paciente estaba siendo tratado con inyecciones de ranibizumab (Lucentis; Genentech) cada 8 semanas. Regillo discutió con el paciente el tratamiento concomitante de AG con inyecciones anti-VEGF para minimizar la carga de visitas al consultorio.
Aconsejó que las inyecciones se administraran con al menos 30 minutos de diferencia y que primero se inyectara la inyección anti-VEGF de menor volumen (0,05 mL), seguida por el inhibidor del complemento de mayor volumen (0,1 mL).
Cuando se le presentó la opción de recibir las 2 inyecciones el mismo día, el paciente optó por ser tratado en 2 días separados y regresó una o 2 semanas después para una segunda inyección. El tratamiento se mantuvo con un régimen de cada 8 semanas de terapia anticomplemento además de la terapia anti-VEGF.
Otro paciente tenía DMAE húmeda bilateral y AG bilateral que estaba creciendo y comenzando a afectar la visión con agudezas de 20/100 OD y 20/80 OI y AG moderadamente grande que involucraba el centro foveal en ambos ojos (OU). Este paciente estaba recibiendo terapia anti-VEGF OU cada 12 semanas. Cuando se le presentó la opción de tratar también la AG, el paciente optó por tratamientos de AG en un ojo (OI) cada 6 semanas para preservar la visión el mayor tiempo posible.
Una consideración al tratar un ojo con 2 medicamentos intravítreos el mismo día es el efecto sobre la presión intraocular en pacientes con glaucoma.
“Debemos proceder con cautela en estos casos. Si la presión intraocular se mantiene elevada en pacientes con glaucoma, podría ser necesario realizar una paracentesis. Para esos pacientes, puede ser mejor realizar las inyecciones en días separados”, dijo Regillo.
El grupo discutió el desarrollo de neovascularización coroidea secundaria en pacientes que reciben tratamientos para AG y que están bien con inyecciones cada 6 u 8 semanas. Si se observan signos de exudación, se debe iniciar la terapia anti-VEGF. Esto plantea la pregunta sobre si el paciente debe continuar con el tratamiento para AG. Esta es una consideración individual para cada paciente, explicó Regillo. Por ejemplo, si la AG está muy avanzada, tal vez no, pero si es temprana, el paciente aún puede experimentar un beneficio visual del tratamiento para AG.
Regillo concluyó que tiene más sentido tratar a los pacientes con AG antes de que tengan una pérdida severa de visión y estar atentos a los posibles efectos adversos de ambos medicamentos para AG.
“Los pacientes necesitan mucho asesoramiento sobre estos medicamentos. Dado que la decisión no es urgente, los pacientes pueden tomarse su tiempo para sopesar los beneficios y riesgos de estas terapias. Estas van a ser inyecciones continuas, potencialmente indefinidas, en intervalos de 4 a 8 semanas”, dijo.
Casi todos los participantes de la mesa redonda coincidieron en que tenía más sentido desde el punto de vista del riesgo-beneficio tratar cada 6 a 8 semanas, en lugar de cada 4 semanas. Sin embargo, el calendario debe adaptarse a las necesidades del paciente, su capacidad para llegar al consultorio y si uno o ambos ojos también necesitan tratamiento para DMAE húmeda.
“Este es un diálogo complejo que se debe tener con los pacientes que implica educación no solo al inicio del tratamiento, sino también después para mantenerlos comprometidos y obtener los mejores beneficios de estas terapias”, concluyó Regillo.
Opciones de tratamiento para pacientes con atrofia geográfica.
Traducción: Asociación Mácula Retina
Fuente
